POREMEĆAJI U SPROVOĐENJU IMPULSA 

 

 

 

 


SINOATRIJALNI POREMEĆAJI SPROVOĐENJA


Usporeno širenje nadražaja nastaje u spoju SA čvora i pretkomora. U odnosu na stepen izraženosti prepreke sprovođenju, mogući su blokovi I, II ili III stepena. Asimptomatski SA blokovi se mogu registrovati kod dece, mladih, sportista; pojačan vagus može inhibirati SA čvor (pri ezofagoskopiji, bronhoskopiji, pleurocentezi…); bol može preko vagusa da uslovi SA blok; starije osobe mogu imati hioersenzitivni karotidni sinus koji može da izblokira SA čvor; SA blok može nastati kod infarkta miokarda, miokarditisa, kardiomiopatija, Prinzmentalove angine ili angine pektoris; intoksikacija verapamilom, digitalisom, beta-blokatorima, diltiazemom…

SA blokovi su često bez simptoma; može postojati osećaj nepravilnog rada srca

Terapija u urgentnim slučajevima je atropini i isoprenalin i.v; ako je bez rezultata – implantirati veštački vodič srca (”pacemaker”)

 

 

SA blok I stepena

- dolazi do produženja aktivacije SA čvora (ona normalno iznosi 5-10m/sec), pre upisivanja P-talasa na EKG. Zbog malih potencijala ne registruje se na EKG-u.

 


SA blok II stepena

- pojedini nadražaji iz SA čvora su potpuno blokirani u perinodalnom tkivu i ne aktiviraju pretkomore. Ovaj blok se javlja u dva oblika:

  1. PRVI OBLIK nastaje usled usled produženog sprovođenja kroz sinusni perinodalni prostor, sve dok se sprovođenje jednog nadražaja ne blokira; pauza koja tada nastaje, omogućava da se sprovede sledeća sinusna draž; 
    EKG daje ispadanje P-talasa sa pripadajućim QRS-kompleksom
  2. DRUGI OBLIK nastaje zbog potpune blokade SA nadražaja; 
    Na EKG: pojedini P-talasi sa pripadajućim QRS-kompleksxima izostaju, a sledećI P-talas se registruje na normalnom mestu

 

 

SA blok III stepena

- nastaje blokiranjem nadražaja iz SA čvora, pa se na EKG ne vide P-talasi, niti pripadajući QRS-kompleks, tokom kraćeg ili dužeg vremena. Ako je pauza duža, javlja se uskakanje nižih centara koji postaju vodič srca

 

 

BOLEST SINUSOIDNOG ČVORA (Sy sick sinus)

uzrokovana je nesposobnošću SA čvora da normalno stvara nadražaje ili poremećajem sprovođenja impulsa od SA čvora na pretkomore. Kao posledica svega nastaje izražena sinusna bradikardija, SA blok ili sinusni zastoj; često postoji sindrom ”tahikardija-bradikardija”.

Uzrok je izražena fibroza SA čvora, delova pretkomora, a nekada i AV nodusa; najčešće je prisutna angina pektoris ili stari infarkt miokarda, nekada kardiomiopatije ili valvularne mane srca.

Simptomi mogu biti nesvestica, sinkopa, palpitacije; a može proći i asimptomatski

Terapija lekovima je neefikasna, jer antiaritmici i beta-blokatori potenciraju bradikardiju, a simpatomimetici potenciraju tahikadrične tegobe; Metoda izbora je, zbog toga, implantacija pacemakera, posle koje se antiaritmicima kontrolišu tahikardije

 

 


ATRIOVENTRIKULARNI POREMEĆAJI SPROVOĐENJA


Nastaju usled zakašenja ili nemogućnosti sprovođenja impulsa iz pretkomora u komore. Zavisno od težine poremećaja postoje 3 stepena AV bloka. AV blok 2. i 3 stepena javlja se u: infarktu, Prizmantelovoj i angini pektoris, miokarditisu, kardiomiopatiji, intoksikaciji digitalisom i antiaritmicima; hiperkalijemiji. Kompletni AV blok može biti kongenitalan, a može nastati u hiruškoj intervenciji na srcu

Simptomi:

  • kod 1.stepena znaci su posledica osnovnog oboljenja;
  • kod 2.stepena, ako je frekvenca komora približno normalna, blok je asimptomatski;
  • kompletni blokovi daju simptome od dispneje, angine pa do srčane insuficijencije ili šoka; prisutna  je slabost, konfuzija

Terapija 1. i 2 stepena usmerena je na lečenje uzroka; kompletni blok zbog akutnog inferiornog infarkta tretira se atropinom i simpatomimeticima; ako je to bez efekta, privremeno se uvodi pacemaker ili trajno

 


AV blok I stepena

- karakteriše se produženjem PR-intervala (preko 0,20 sec; 0,25s je fiziološki kod sportista; od 0,26-0,30s u reumatskom karditisu i ostalim oštećenjima miokarda); svaki P-talas praćen je QRS-kompleksom.

Atropin skraćuje PR-interval, ako je produženje uzrokovano pojačanim vagusom

 


AV blok II stepena

- je intermitentna nemogućnost AV provoda iz pretkomora u komore, tako da ”nestaje” QRS kompleks. 

Postoje dva tipa ovog bloka; razlikuju se po tome što je kod jednog produženi PR-interval uvek istog trajanja, a pojedini QRS bivaju blokirani; drugi tip daje sve duže PR-intervale, sve dok jednom ne izblokira QRS, a posle toga se PR-interval svede na normalu, sve ovo se ciklično ponavlja (ovaj je retko vagusni, uglavnom je posledica organskog oštećenja srca)

 


AV blok III stepena (Kompletni AV blok)

- ovde ni jeden impuls iz pretkomora ne stiže u komore. Pretkomore rade svojim ritmom (najčešće sinusnim, mada može postojati i fibrilacija pretkomora), a komore, nezavisno od pretkomora rade svojim ritmom.

Postoji proksimalni i distalni AV kompletni blok. Proksimalni nastaje visoko u Hisovom snopu, pa je QRS normalnog trajanja, a frekvenca je 40-60/min. Kod distalnog bloka QRS su prošireni, a frekvenca je 30-40/min

 

 

INTRAVENTRIKULARNI POREMEĆAJI SPROVOĐENJA

 


Hisov snop je nastavak AV nodusa, koji se kasnije grana. Blokovi Hisovog snopa mogu biti kompletni ili nekompletni, a poremećaji prenosa kroz grančice nazivaju se desni i levi hemiblok. 

Blok leve grane je uzrokovan valvularnom manom, hipertrofičnom kardiomiopatijom, akutnim infarktom miokarda, hroničnom ishemijskom bolešću srca, miokarditisom

Blok desne grane sreće se u: hroničnom plućnom srcu, plućnoj emboliji, ASD, VSD, tetralogiji Fallot, akutnom infarktu miokarda, miokarditisu…

 


Kompletni blok desne grane

  • proširen QRS-komplex (0,12 ili više sekundi) sa sekundarnim R-zupcem;
  • širok S-zubac;
  • depresija ili negativnost T-talasa

 

 

Inkompletni blok desne grane

  • QRS je 0,10-0,12 sekundi; nazubljen je R-zubac

 

 

Kompletni blok leve grane

  • QRS-komplex 0,12 ili više sekundi;
  • širok i često rascepljen R-zubac

 


Inkompletni blok leve grane

  • proširen QRS;
  • R-zupci zadebljani u levim prekordijalnim odvodima

 


Prednje levi hemiblok

  • skretanje osovine ulevo;
  • QRS na gornjoj granici normale

 


Zadnje levi hemiblok

  • skretanje osovine udesno;
  • QRS normalan ili malo povećan

 

 

 Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net,