Akutni infarkt miokarda (Srčani udar, AIM, Infarctus myocardii) predstavlja NEKROZU MIOKARDA uzrokovana prestankom cirkulacije krvi do stepena koji nije dovoljan da obezbedi priliv krvi (kiseonika - O2) u srčani mišić (miokard), koji traje toliko dugo da uzrokuje smrt ćelije.

To je poslednja faza u ishemijske bolesti srca. Naglo nastali prestanak cirkulacije najčešće je uzrokovan trombozom na već postojećoj ateromatoznoj ploči.

 

 

FAKTORI RIZIKA:
  • pušenje,
  • hiperlipidemija,
  • povišen arterijski pritisak (ubrzavaju proces ateroskleroze)

OSTALI UZROCI:

  • Krvarenje u ateromatoznu ploču,
  • jak fizički napor,
  • krvarenje,
  • šok (pad pritiska u koronarkama),
  • produžen spazam krvnih sudova

 

MEHANIZAM NASTANKA KORONARNE TROMBOZE:

Osnovu stvaranja tromba čini oštećen zid krvnog suda (endotel) i ogoljeni kolagen na koji adheriraju trombociti. U ovom procesu se oslobađa ADP koji aktivira trombocite i stvara se ”trombocitni čep”.

Oslobođeni metaboliti u ovom procesu deluju na:

  1. stvaranje tromboxana A2 dovodi do vazokonstrikcije
  2. aktivacija trombina, pa fibrinogena, pa fibrina, te formiranje tromba

Tromb može da okludira male grane koronarke (distalno), te prestaje protok što dovodi do smrti ćelija i nekroze u malom delu miokarda. Ako je okludirana (začepljena) velika grana, proksimalna nekroza je velika


U trenutku kada nastane infarkt, dolazi do snažne aktivacije simpatičkog nervnog sistema i oslobađanja kateholamina, što izaziva višestruke promene:

  1. oštećenje ćelijeske membrane, izlazak kalijuma iz ćelije, pa poremećaj ritma (to je u prvim satima najčešći uzrok smrti u infarktu miokarda)
  2. oštećenjem miokarda gubi se i deo kontraktilne mase srca, što dovodi do smanjenja funkcije leve komore.
    Smanjuju se minutni volumen i opada arterijski pritisak. 
    Veći stepen oštećenja miokarda dovodi do insuficijencije levog srca

 


KLINIČKA SLIKA:

  • RETROSTERNALNI BOL
    stezanje, pritisak, paljenje. 
    Bol traje satima, veoma je jak. Širi se u ramena, retko na abdomen, vilicu, vrat. 
    Počinje pri naporu; češće ujutro (između 6-12h). 
    Praćen malaksalošću, znojenjem, povraćanjem.
  • REFLEXNA BRADIKARDIJA
    vagusnog porekla; praćena bledilom, preznojavanjem i prolaznim padom arterijskog pritiska. 
    Bradikardija stvara uslove za nasanak MALIGNIH ARITMIJA (ventrikularnih ekstrasistola (VES), ventrikularnih tahikardija, fibrilacije - 
    smrt)
  • ŠOK se može raziti usled pada arterijskog pritiska
  • BOLESNIK JE bled, uplašen, obliven hladnim znojem
  • NA RAZVOJ INSUFICIJENCIJE LEVOG SRCA ukazuju: 
    oslabljeni srčani tonovi, tahikardija, nadražajni kašalj, galop; 
    rano inspirijumsko i ekspirijumsko pucketanje u plućima (baze)
  • KADA JE INFARKTOM ZAHVAĆEN PAPILARNI MIŠIĆ njegova je funkcija oslabljena i stvara se FUNKCIONALNA MITRALNA INSUFICIJENCIJA sa pojavom sistolnog regurgitacionog šuma
  • ZNACI INSUFICIJENCIJE DESNOG SRCA
    edemi, punoća vena vrata
  • MOGUĆA JE i RUPTURA INTERVENTRIKULARNOG SEPTUMA  
    nabrekle vene vrata, uvećana jetra (desna insuficijencija)
  • PROLAZNO PERIKARDNO TRENJE 
    može se čuti tokom prvih dana posle infarkta, zbog taloženja fibrinskih naslaga na epikardu iznad oštećenog miokarda
  • PRVIH 6h DOMINIRAJU 
    sinusna bradikardija, 
    ventrikularne ekstrasistole - VES, 
    ventrikularna tahikardija i fibrilacija
  • KASNIJOJ FAZI češći su atrijalna fibrilacija i poremećaji sprovođenja
  • NAJčEŠĆI UZROK SMRTI je ventrikularna fibrilacija

 

 

  • TRANSMURALNI INFARKT - nekrozom zahvaćen zid u celoj debljini
  • SUBENDOKARDIJALNI INFARKT - nekroza zahvata samo subendokard
  • INTRAMURALNI INFARK - nekrotičan je srednji deo zida
  • BAZALNI, DIJAFRAGMALNI ILI INFERIORNI INFARKT - nastaje ako je opstruisana desna koronarka
  • INFARKT LATERALNOG ZIDA LEVE KOMORE - nastaje ako je opstruisana leva cirkumskriptna arterija

 

 

EKG NALAZ:

  • ST elevacija (ukazuje da je infarkt akutan)
  • Q zubac značajan - širok i mali kvadrat (0,04sec) i dubok (1/3 QRS kompleksa); 
    nalaz samo Q zupca označava ožiljak
  • Znaci transmuralnog infarkta: 

    ishemija - negativan i simetričan T talas
    lezija - elevacija ST segmenta
    nekroza - značajan Q zubac
    zubac R se sasvim gubi, pa se registruje samo QS
  • Intramuralni infarkt: 
    posle Q zupca postoji R, manje ili veće amplitude

 

LOKALIZACIJA INFARKTA NA OSNOVU EKG-a U ODREĐENIM ODVODIMA:

  1. Prednji prošireni infark: I, avl, V1-V6
  2. Anteroseptalni IM: V1, V2
  3. Anteroapikalni IM: V3, V4
  4. Anterolateralni IM: V4,5,6, avl, I
  5. Lateralni IM: I, avl
  6. Dijafragmalni (inferior) IM: II, III, avf
  7. Zadnji IM (suprotno od prednjeg): visok R i ST depresija u V1,2,3
  8. Posterolateralni IM: avf, V6

 

LABORATORIJA:

  • Leukocitoza već u prvim satima posle infarkta
  • Sedimentacija (SE) raste, ali nije karakteristična; ubrzana prvih nekoliko dana
  • Glukoza raste (stres, porast kateholamina, porast adrenalina i noradrenalina), ali se normalizuje tokom sledećih dana
  • Porast telesne temperature, porast kalijuma (aritmije)
  • Propadanjem ćelija miokarda oslobađaju se ćelijski enzimi i raste njihova koncentracija u serumu posle infarkata:

    Kreatin fosfokinaza (CPK-MB): raste 3-4 časa po infarktu, dostiže maksimum tokom prvih 10-24 časa,  vraća se na normalu posle 36 časova
    Troponin T i I: raste 2 časa posle infarkta, vrednosti su povišene 5-10 dana 
    Laktat dehidrogenaza (LDH): raste 24-48 časa po infarktu, maksimum posle 3-6 dana, a vraća se na normalu posle 8-14 dana

 


KOMPLIKACIJE:

  1. RUPTURA SA TAMPONADOM SRCA 
    najdramatičnija komplikacija i može nastupiti u prvim danima, najdalje do 10 dana nakon infarkta. Dešava se naglo, uz intenzivan bol, gubitak svesti, pojavu nabreklih vena vrata, cijanozu
  2. RUPTURA PAPILARNOG MIŠIĆA
    sistolni šum mitralne insuficijencije i edem pluća
  3. RUPTURA INTERVENTRIKULARNOG SEPTUMA
    sistolni šum i tril i zastojna srčana insuficijencija
  4. STVARANJE TROMBA NA ZIDU LEVE KOMORE
  5. RAZVOJ POSTINFARKTNOG SINDROMA (Dreslerov sy) 
    u 3. nedelji posle infarkta. 
    To je imunološka reakcija na oštećeni miokard (perikarditis, povišena telesna temperatura, pleuritis, peritonitis)
  6. ANEURIZMA ZIDA LEVE KOMORE
    ispupčeno, nekrotično, pa fibrozno izmenjeno tkivo koje se ne kontrahuje
  7. POREMEĆAJ RITMA KOMORE (tahikardija i fibrilacije) 
    predstavljaju najčešćI uzrok smrti u času nastanka srčanog udara
  8. SRčANA INSUFICIJENCIJA
    Kada bolesnik preboli akutnu kritičnu fazu, dalji tok zavisi od obima oštećenog dela miokarda i promena na drugim koronarnim krvnim sudovima

PERZISTENCIJA ANGINOZNIH BOLOVA posle preležanog infarkta ukazuje na promene na drugim krvnim sudovima

TERAPIJA:

  1. Ublažiti bol: Morfin 10-20 mg s.c (ili petantin, metadon)
  2. Antiaritmici: Lidokain i.v; najpre bolus 50-100 mg, pa nastavak infuzijom
  3. Smanjenje hipoksije: Kiseonik (6-8 ml/min)
  4. Antikoagulantna terapija: Heparin i.v prva 3-4 dana, pa dikumarolski preparati
  5. Fibrinolitična terapija: Streptokinaza, daje se u prvih 3-6h i.v ili intrakoronarno
  6. Terapija srčane insuficijencije: Nitroglicerin i.v; Diuretici, Digitalis
  7. Terapija šoka: Dopamin i.v
  8. Beta blokatori: prevencija ponovnih infarkta; MetoprololAtenolol
  9. Ca antagonisti: Diltiazem, Verapamil
  10. Aspirin 300 mg (antiagregaciona terapija)

Hirurgija, PTCA, by-pass, pace-maker

 

 

 

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, ncbi.nlm.nih.gov, 

 

 


HIRURGIJA

Karcinom pankreasa - Hirurško lečenje karcinoma glave pankreasa

   Karcinom pankreasa ima najlošiju prognozu od svih neoplazmi digestivnog trakta. Karcinom pankreasa je 4-ti po redu uzrok smrti od maligniteta kod muškaraca u USA. Na drugom kraju Zemljine kugle, u...

Insulinom (Insulinomi pankreasa, Insulinoma pancreatis)

 Otkriće endokrinog pankreasa pripisuje se nemačkom patologu Polu Langerhansu. On je u svom diplomskom radu opisao mikroskopski izgled ostrvaca u pankreasu. Prvi opisi tumora endokrinog pankreasa dati su na autopsiji početkom...

Operacija hemoroida za trajno oslobađanje od tegoba

 Hemoroidi su izbočine, čvorići različite veličine u analnoj regiji, koje čine otečene vene. Mogu biti spoljašnji i unutrašnji. Spoljašnji se javljaju ispod sfinktera (kružni mišić koji zatvara anus) i skloni...

INTERNA MEDICINA

Tetralogija Fallot

  Tetralogija Falo (tetralogy of Fallot (TOF)) je urođeni srčani defekt koji uključuje četiri anatomske abnormalnosti (mada  su samo tri od njih uvek prisutne). To je najčešća cijanotična srčana mane, a i...

Mitralna insuficijencija (mitralna regurgitacija)

Mitralna insuficijencija (mitralna regurgitacija) - Je poremećaj krvotoka u kojem se krv u sistoli vraća iz leve komore (LK) u levu pretkomoru (LP). Poremećaj nastaje zbog nedovoljnog zatvaranja mitralnog otvora. ETIOLOGIJA: Reumatska groznica Subakutni bakterijski endokarditis Oboljenja...

Pretkomorske (atrijalne) aritmije

PRETKOMORSKE ARITMIJE - Ektopični impulsi mogu da krenu iz bilo kog dela pretkomora.     Pretkomorske (atrijalne) ekstrasistole - nastaju kada jedan ektopični impuls emituje draži koje se šire po čitavom srcu ili samo po...