Mitralna stenoza (stenosis valvulae mitralis, suženje mitralnog ušća) - Izazvana je suženjem mitralnog otvora, nastalim zbog međusobnog srastanja KOMISURE, KUSPISA ILI TENDINOZNIH HORDI

  • Sužena mitralna valvula ima levkast oblik, a otvor ličI na riblja usta (rupa za dugme)
  • Na fibrozna izmenjene listiće često se talože soli Ca2+, ponekad prožimaju i mitralni prsten
  • Češće se javlja kod žena


ETIOLOGIJA: u 99% posledica je reumatoidnog artritisa


PATOGENEZA: Normalna površina mitralne valvule iznosi 4-6cm2.

  • Suženje do 2,5 cm2 onemogućava normalno pražnjenje leve pretkomore (LP), pa dolazi do ↑ pritiska u njoj i nastaje PASIVNA PLUĆNA HIPERTENZIJA. U tom stadijumu počinju da se javljaju simptomi
  • Kada pritisak u LP dostigne kritičnih 27kPa (površina mitralne valvule je tada oko 1,5cm2) dolazi do konstrikcije plućnih arteriola, koja treba da sprečI značajniji porast hidrostatskog pritiska u plućnim kapilarima, što bi dovelo do edema. To je AKTIVNA PLUĆNA HIPERTENZIJA.

Vremenom se stvaraju promene u plućnim kapilarima i arterijama i zadebljanje zida krvnih sudova

  • Sve ove promene u plućnoj cirkulaciji opterećuju desnu komoru (DK), dovode do hipertrofija i dilatacija, pa onad i do insuficijencija DK tj. INSUFICIJENCIJA DESNOG SRCA
  • Najvažniji hemodinamski nalaz u mitralnoj stenozi, je razlika u pritiscima između LP i leve komore (LK) u dijastoli

 

KLINIČKA SLIKA:

  • DISPNEA je glavni simptom; kod manih suženja javlja se samo u naporu, dok se kod većih ispoljava kao ortopnea, srčana astma i akutni edem pluća
  • HEMOPTIZIJE: posledica su rupture krvnih sudova
  • RECIDIVIRAJUĆI BRONHITIS: sa kašljem i sukrvičavim ispljuvkom
  • SIMPTOMI PEKTORALNE ANGINE: pri naporu
  • PROMUKLOST: pri jakoj dilataciji LP zbog kompresije n.recurensa
  • FACIES MITRALIS: cijanoza jagodica, usana i nosa; javlja se kasno; nastaje zbog periferne vazikonstrikcije, zbog smanjenog MV


AUSKULTACIJA: postoje 4 tipična znaka mitralne stenoze:

  1. NAGLAŠEN 1.TON: najbolje se čuje na vrhu srca;
    nastaje zbog naglog zatvaranja mitralnog zaliska
  2. ZVUK OTVARANJA MITRALNE VALVULE: neposredno posle drugog srčanog tona (u ranoj dijastoli) i nastavlja se u dobovanje; čuje se levo pored sternuma ili na vrhu srca
  3. DIJASTOLNI ŠUM: čuje se odmah posle zveka otvaranja mitrelne valvule u fazi punjenja komore; čuje se samo u sredini dijastole = srednji dijastolni šum;
    mesto najbolje čujnosti je vrh srca;
    najbolje se čuje zvonom stetoskopa; obavezno slušati u levom dekubitusu;
    lagani zamor (nekoliko čučnjeva), pomaže da se bolje čuje;
    zvono treba držati bez pritiska;
    čuje se kao grmljavina iz daljine, ili kao kotrljanje točka
  4. PRESISTOLNI ŠUM (ili kasni dijastolni) vreme pretkomorne kontrakcija;
    čuje se u svakoj mitr.stenozi sa normalnim ritmom;
    ovaj šum je KREŠENDO-postepeno se pojačava

*Ako nastane plućna hipertenzija dolazi do naglašenog 2.tona nad pulmonalnom arterijom


EKG:

  • Dvofazni P-talas=P mitrale (jedan deo P talasa odgovara depolarizaciji DP, a drugi depolarizaciji LP)


RTG:

  1. Uvećana LP: 
    - na desnoj konturi vidi se dupli pretkomorski luk
    - na levoj konturi vidi se ispunjen srčani zaliv
    - u levom profilu=uvećana LP potiskuje jednjak ispunjen kontrast.
  2. Grane a.pulmonalis su nabrekle, mogu se videti hilusi i kalcifikacije zalistaka


KOMPLIKACIJE:

  1. AKUTNI EDEM PLUĆA: može se razviti uvek kada pritisak u LP pređe 30-50mmHg (fizički napor, uzbuđenje, insuficijencija pluća). U odmaklom stadijumu, kada poraste vaskularni otpor u plućima, edem se ne javlja
  2. ATRIJALNE FIBRILACIJE: apsolutna artimija komora
  3. TROMBOZE PRETKOMORA
  4. SUBAKUTNI BAKTERIJSKI ENDOKARDITIS
  5. PLUĆNA HIPERTENZIJA: dovodi do insuficijencije desnog srca; tromboze u nogama i desnoj pretkomori (embolije pluća)


DIFERENCIJALNA DG:

  • urođene srčane mane sa L-D šantom (sa dijastolnim šumom na vrhu)
  • hronične bronhopulmonalne bolesti (kašalj, hemoptizije)
  • Nakon reumatske groznice simptomi se ispolje kroz 20-tak godina
  • Čest uzrok smrti je zastojna insuficijencija srca


TERAPIJA:
- Asimptomastki oblici se ne leče

1. Medikamentozna terapija: kod umerenih simptoma:

  • izbegavanje napora, diuretici, NaCl
  • insuficijencija srca=digitalis
  • stalna primena antikoagulanasa (zbog embolije)


2. Hiruška terapija:

  • Na zatvorenom srcu = KOMISUROTOMIJA
  • Na otvorenom srcu = ZAMENA VALVULE; 
    Veštačka valvula može biti mehanička ili biološka. 
    MEHANIČKA VALVULA je trajnija, ali zahteva stalnu primenu antikoagulanasa i podložnija je infekcijama, dok je BIOLOŠKA VALVULA manje trajna, ali se ne inficira i ne zahteva antikoagulanse


3. Širenje stenoze: pomoću katetera sa balonom “BALON DILATACIJA”

 

 

 

Izvor: MedSkripte, yale.edu, wikipedia.org,