Malarija (Malaria, plasmodium) je zarazna bolest, uzročnik malarije je plazmodijum, parazitska protozoa kojeg u krvotok zaraženih ugrizom prenose ženke komaraca. U svetu se godišnje malarijom zarazi i do 300-350 miliona ljudi, od čega 1,3 miliona i umire.

Većina otkrivenih slučajeva je ograničena na tropske krajeve, a većina smrtnih ishoda za subsaharsku Afriku. Ime ''male aria'' potiče od italijanske reči za "loš vazduh".

 

Istorijat

  •  Bolest stara preko 4000 godina
  •  Prvi opisi u Kini, 2700 godina p.n.e.
  •  Prvi simptomi opisani u Staroj Grčkoj (Hipokrat)
  •  Rimljani joj daju ime koje u prevodu znači “loš vazduh” zbog verovanja da bolest nastaje zbog lošeg vazduha u močvarnim sredinama
  •  Početkom 17. veka konkvistadori osvajaju Peru; po kraljici Perua koja je izlečena korom drveta i drvo je nazvano kinin
  •  Uzročnik malarije, plasmodium, u krvi otkriva francuski hirurg u Alžiru, Alphonse Lavren 1880. godine (dobija Nobelovu nagradu 1907);
    Različite tipove uzročnika otkriva Camillo Golgi (1886)
  •  Ronald Ross je otkrio da komarci prenose malariju (1898)
  •  Prilikom izgradnje Panamskog kanala 1905-1906, procene su da je bilo između 20 i 50 hiljada obolelih

 


Epidemiologija

  •  Bolest se javlja u krajevima gde klimatski uslovi pogoduju Plasmodiumu (vlažna i topla klima)
  •  Izvor infekcije je zaražen čovek
  •  Vektori (prenosioci) su ženke komaraca iz roda Anopheles
  •  41% svetske poulacije danas živi u malaričnim područjima (Afrika, Azija, Srednji Istok, Centralna i Južna Amerika)
  •  700.000 - 2,7 miliona ljudi godišnje umire od malarije, 75% od te cifre su afrička deca
  •  Od 1964. nema autohtone malarije na našim prostorima
  •  Danas se malarija kod nas javlja samo sporadično (importovani slučajevi), najčešće kod naših ljudi - turista ili radnika u malaričnim područjima.

 

 


Etiologija


Malariju izaziva protozoa Plasmodium:

  •  Plasmodium vivax (Malaria tertiana)
  •  Plasmodium malariae (Malaria quartana)
  •  Plasmodium ovale (Ovalna malarija)
  •  Plasmodium falciparum (Malaria tropica)

 


Patogeneza bolesti


Plazmodijumi imaju sledeći životni ciklus:

  1.  Polni ciklus, u komarcu (sporogonija)
  2.  Bespolni ciklus, u čoveku (šizogonija):

a) egzoeritrocitni ciklus (u jetri)
b) eritrocitni ciklus

 

Kada sporozoiti uzročnika malarije uđu u krvotok, dospevaju do jetre, ulaze u hepatocite i u njima se aseksulano razmnožavaju. Bolest je kroz tih 8-30 dana najčešće asimptomatska. Kod P. vivax i P. ovale jetrena faza može latentno trajati i do 1,5-3 godine. Kod P. vivax merozoiti prelaze u hipnozoite koji u hepatocitima miruju nekoliko meseci (6-12 obično) pa do tri godine. U ćelijama jetre nastaju brojni merozoiti koji nakon raspadanja ćelija jetre ulaze u eritrocite. U eritrocitima paraziti se ponovno aseksulano razmnožavaju. Poprimaju oblik prstena, zatim rastu u ameboidni oblik iz kojeg nastaju shizonti sa 8 do 24 merozoita svaki. Oni ponovno izlaze iz ćelije te ulaze u nove eritrocite. Takvim talasima periodične masovne invazije novih eritrocita, značajno se povećava količina uzročnika, dok se klinički prati porast telesne temperature. Deo parazita u eritrocitima prelazi u polne gametocite koji nakon što komarac popije krv, u komarčevom digestivnom sistemu započinju novi ciklus. U ćelijama jetre i eritrocitima parazit je dobro zaštićen od imunološkog odgovora. Zaražene eritrocite ipak uklanja slezina. P. falciparum na eritrocitima izražava adhezivne proteine zbog čega se lepi na malim krvnim sudovima i uzrokuje začepljenje mikrovaskulature.

  •  Razaranje eritrocita → hemozin iz hemoglobina
  •  Toksično oštećenje tkiva parazitima
  •  Mehaničko začepljenje krvnih sudova slepljenim eritrocitima → ishemija tkiva
  •  Imunološke reakcije
  •  Javljaju se hemolitički ikterus (zbog indirektne hiperbilirubinemije), normocitna normohromna anemija sa anizocitozom, leukopenija, monocitoza.


Patohistologija

  •  Makroskopski: kongestija jetre i slezine, krvarenja u organima i serozama, u mozgu.
  •  Mikroskopski: degenerativne, ishemijske promene, nekroze i sitne hemoragije, hiperpigmentisane seroze i makrofagi, hiperplazija pulpe slezine.

 

 

Klinička slika

  •  Inkubacija najčešće iznosi 10-12 dana (može i 8-23); ponekad, mada redje i do 5 nedelja
  •  Stadijum primarnih malaričnih napada
  •  Period latencije
  •  Stadijum recidiva



Stadijum primarnih malaričnih napada

  •  Bolest počinje invazivnim inicijalnim stadijumom, temperatura naglo skače, ostaje kontinua par dana, potom remitentna praćena opštim infektiv- nim sindromom.
  •  Malarični napadi se javljaju periodično, u fazi destrukcije eritrocita i praćeni su:
    •  groznicom, drhtavicom
    •  naglim skokom temperature
    •  opštim infektivnim sindromom
  •  Po završetku napada dolazi do profuznog znojenja i potom naglog pada temperature.
  •  Kod malarije izazvane sa P. vivaxom, P. malariae i P. ovale, napadi traju 9-11 sati
  •  Intervali u kojima se tegobe javljaju su 48 sati kod P. vivax i P. ovale, a 72 sata kod P. malariae.
  •  Primarni malarični napadi mogu biti praćeni slabim bolom u predelu jetre (pleokolija), povraćanjem žuči, bolom u želucu, febrilnim herpes labialisom.


- BILIOZNA REMITENTNA GROZNICA:

  • Remitentne temperature sa povraćanjem žuči, bolovima pod desnim rebarnim lukom, ikterus, hiperholična stolica, taman urin, hepatosplenomegalija 


MALARIA TROPICA

  •  Težak klinički oblik
  •  Dugotrajni napadi - temperatura i po 20h ne spada ispod 40C, povraćanje
  •  narušena pravilnost u intervalima između napada
  •  izražena toksemija
  •  Akutna perniciozna malarija - sporulacija parazita u unutrašnjim organima → začepljenje kapilara slepljenim eritrocitima i parazitima



Period latencije

  •  Kod lečenih se javlja zbog upotrebe antimalarika, kod nelečenih usled delimičnog imuniteta.
  •  Objektivan nalaz uredan izuzev splenomegalije, nema drugih tegoba
  •  Ovaj period traje različito dugo, najkraće kod Malariae tropicae

 


Stadijum recidiva

  •  Tipični malarični napadi koji vremenom postaju sve blaži, ređi i javljaju se u većim razmacima
  •  Nema inicijalnog stadijuma
  •  M. tropica: 1-6 nedelja nakon primarnog ataka
  •  M. quartana: doživotno
  •  M. Tertiana: latencija mesec do dva, ukupno traje 2-3 godine
  •  Objektivno: malarična kaheksija, teška anemija, izražena tvrda uvećana slezina, prljavo-siva boja kože, hipeproteinurija,edemi, psihičko propadanje

 

Oblici malarije

 

 
  1. CEREBRALNI, KOMATOZNI oblik:
    - jača glavobolja, delirijum, sopor, grčevi, paralize, neurološki ispadi, hiperpireksija, centralne temperature ili meningealna simptomatologija, koma
  2. ALGIDNI OBLIK:
    - teški šok, kolaps perifernog krvotoka, filiforman puls, lepljiva koža, hladan znoj, tahikardija, tahipnea
  3. KARDIJALNI OBLIK
    - kardijalna insuficijencija
  4. GASTROINTESTINALNI OBLIK
    - zavisno od lokalizacije: akutne gastrične tegobe, enteritis sa dijarejom
  5. ABDOMINALNI OBLIK
    - imitacija akutnog abdomena ili bilijarnih kolika
  6. HEMORAGIČNI OBLIK
    - sve vrste krvarenja
  7. RENALNI OBLIK
    - albuminurija, cilindrurija, eritrociturija

 



Komplikacije

  •  Teška anemija
  •  Malarični hepatitis
  •  Nefritis
  •  Prevremeni porođaj, pobačaj
  •  Slepilo
  •  Ruptura slezine

 


Dijagnoza

  • - Potrebno je dokazati parazite u krvi
  • - Pomišljati na malariju kod svakog nejasnog febrilnog stanja
  1. Periferni razmaz krvi po Gimzi
    - paraziti se lakše vide
  2. Gusta kap po Gimzi
    - prednost: mogućnost da se uhvati veći broj parazita

 

 

 


Terapija

  •  Kinin je najstarije sredstvo (rezistencija???)
     p.o. 6x250mg dnevno, 5 dana, i u recidivu
  •  teški oblici malarije: i.v. soli kinina 3x500mg sporo

 

 Svi putnici u malarična područja, uključujući odojčad, decu i ranije stanovnike ovih područja, mogu da se zaštite uzimajući antimalarične lekove i prevenirajući ujede komaraca.  Uprkos riziku, redovno uzimanje adekvatnih lekova može u potpunosti sprečiti malariju

  •  4-6 nedelja pred put posetiti lekara (vakcinacije)
  •  Izabrati antimalarični lek
  •  Lekove uzimati redovno jer propuštena doza povećava rizik od nastanka malarije
  •  Lekovi se piju od 7 dana do 4 nedelje po povratku sa puta
  •  Prekomerno uzimanje moţe biti fatalno
  • atovakvon/progvanil 1x1 tableta 7 dana po povratku
  • meflokin 1x2 tablete, 1-2 dana pre polaska i 7 dana po povratku
  • hlorokin fosfat

 

Nespecifična prevencija

  •  eradikacija malaričnih ţarišta
  •  repelenti za okolinu i ljude

 

 

Izvor:
Infektivne bolesti - Skripta za studente medicine
MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net