Linkedin Twitter Instagram Facebook YOUTUBE

Zavisno od kliničke situacije, stoma može da bude privremena ili trajna.

Ona može biti krajnja ili na vijuzi. Međutim, bez obzira na indikaciju za stomu, plasiranje i konstrukcija su ključni za njenu funkciju. Stoma bi trebalo da bude smeštena unutar pravog mišića da bi se sveo na minimum rizik postoperativne parastomalne hernije. Takođe bi trebalo da bude na mestu gde je pacijent može videti i lako manipulisati njome. Okolno trbušno meko tkivo bi trebalo da bude što je moguće zaravnjenije, kako bi se osiguralo čvrsto zaptivanje i sprečilo curenje. Dragocena je preoperativna evaluacija od strane specijalizovane sestre za lečenje pomoću enterostome, radi identifikacije idealnog mesta za stomu, kao i savetovanja i educiranja pacijenta.


Kod svih stoma, čini se kružni rez kože, a potkožno tkivo se disecira do nivoa prednjeg omotača pravog mišića. Prednji omotač pravog mišića se zaseca u obliku krsta, mišićna vlakna se tupo razdvajaju, a zadnji omotač identifikuje i zaseca. Veličina defekta zavisi od veličine creva koje se koristi za stvaranje stome, ali treba da bude što je moguće manja, a da ne kompromituje crevno snabdevanje krvlju (obično širine dva do tri prsta). Crevo se zatim izvodi kroz defekt i pričvršćuje. Trbušni rez se obično zatvara i previja pre kompletiranja stome, da bi se izbegla kontaminacija rane. Da bi se olakšala upotreba uređaja za negu, stvara se mala protruzija izvrtanjem creva. Tri ili četiri isprekidana resorptivna šava se postavljaju kroz ivicu creva, zatim kroz serozu, približno 2 cm proksimalno od ivice, a zatim kroz derm (Brukova tehnika). Nakon što se stoma evertira, mukokutani spoj se kružno zašiva isprekidanim resorptivnim šavom.

 

Ileostomija

 

Privremena ileostomija. Privremena ileostomija se često koristi da "zaštiti" anastomozu koja je pod rizikom curenja (nisko u rektumu, na ozračenom polju, kod imunokompromitovanog ili neuhranjenog pacijenta, i kod nekih hitnih operacija). U ovim situacijama, stoma se često konstruiše kao ileostomija vijuge. Segment distalnog ileuma se izvodi kroz defekt trbušnog zida u vidu vijuge. Čini se enterotomija i stoma kompletira kako je gore opisano. Vijuga može da se pričvrsti sa ili bez potpore. Takođe se može načiniti podeljena vijuga, aktiviranjem linearnog kater-staplera preko distalnog kraka vijuge sravnjenog sa kožom, a zatim kompletiranjem stome sa proksimalnim krakom vijuge. Ova tehnika sprečava nepotpuno preusmerenje crevnog sadržaja koje se povremeno javlja kod ileostomije vijuge.


Prednost ileostomije sa vijugom ili podeljenom vijugom je to što se naknadno zatvaranje često može postići bez formalne laparoskopije. Čini se eliptični rez oko stome, a crevo se pažljivom disekcijom odvaja od potkožnog tkiva i fascije. Zatim se može načiniti anastomoza, ručno ili mehanički zašivena, a crevo vratiti u peritonealnu šupljinu. Ovim se izbegava dug rez laparotomije i uglavnom se dobro podnosi.

 

Trajna ileostomija. Trajna ileostomija je nekada neophodna nakon totalne proktokolektomije ili kod pacijenata sa opstrukcijom. Terminalna ileostomija je konfiguracija izbora kod trajne ileostomije, zato što simetrična protruzija na otvoru može da se izvede lakše nego kod ileostomije vijuge. Kraj tankog creva se izvodi kroz defekt na trbušnom zidu i stoma se kompletira. Često se koriste šavovi za pričvršćivanje creva za zadnju fasciju. Alternativa Brukovoj terminalnoj ileostomiji je kontinentna ileostomija koju je opisao Kok. Unutrašnji ilealni rezervoar skladišti fekalne mase, a izlazni zalistak konstruisan od ileuma održava kontinenciju. Stoma se konstruiše u ravni kože u donjem trbuhu i intubira se četiri do osam puta dnevno radi pražnjenja rezervoara.

 

Komplikacije ileostomije. Nekroza stome se može javiti u ranom postoperativnom periodu i obično je izazvana skeletoniziranjem distalnog tankog creva i/ili stvaranjem preterano tesnog defekta fascije. Ograničena nekroza mukoze iznad fascije se može pratiti, ali nekroza ispod nivoa fascije zahteva hiruršku reviziju. Retrakcija stome može da se javi ranije ili kasnije i može biti pogoršana gojaznošću. Lokalna revizija može biti neophodna. Stvaranje ileostomije zaobilazi kapacitet kolona za apsorpciju tečnosti, te dehidracija sa abnormalnostima ravnoteže tečnosti i elektrolita nije retka. Idealno, oticanje kroz ileostomu bi trebalo održavati ispod 1500 mL/dan da bi se ovaj problem izbegao. Zapreminski agensi i opioidi (Lomotil, Imodium, tinktura opijuma) su korisni. Iritacija kože se takođe može javiti, naročito ukoliko uređaj za pražnjenje stome loše pasuje. Zaštitni agensi za kožu i prilagođene kese mogu da pomognu u rešavanju ovog problema. Opstrukcija može da se dogodi intra-abdominalno ili na mestu gde stoma napušta fasciju. Parastomalna hernija je manje česta nakon ileostomije nego nakon kolostomije, ali može da prouzrokuje loše pasovanje uređaja za pražnjenje, bol, opstrukciju ili strangulaciju. Uopšteno, simptomatske parastormalne hernije treba rekonstruisati. Rekonstrukcija obično zahteva premeštanje stome na suprotnu stranu trbuha. Prolaps je retka, kasna komplikacija i često je asociran sa parastomalnom hernijom. Spadanje zaliska, koje rezultira curenjem ili opstrukcijom, je česta komplikacija kontinentne ileostomije sa Kokovom kesom.

 

Kolostomija

 

Većina kolostomija se stvara u vidu terminalnih kolostomija, a ne kolostomija vijuge. Glomaznost kolona čini kolostomiju vijuge nezgodnom za pražnjenje, a prolaps je verovatniji sa tom konfiguracijom. Većina kolostomija se stvara na levoj strani kolona. Stvara se defekt trbušnog zida i kraj kolona provlači kroz njega. Pošto je na stomu koja protrudira znatno lakše pričvrstiti kesicu, kolostomije takođe treba kompletirati u Brukovom maniru. Distalno crevo može da se izvede kroz trbušni zid kao mukozna fistula ili da se ostavi u trbuhu kao Hartmanova kesa. Zakačinjanje distalnog kraja kolona za trbušni zid ili njegovo obeležavanje trajnim šavom može olakšati identifikaciju patrljka ukoliko se kolostomija zatvara kasnijeg datuma. Zatvaranje kolostomije obično zahteva laparotomiju. Stoma se disekcijom odvaja od trbušnog zida i identifikuje se distalni deo creva. Zatim se stvara termino-terminalna anastomoza.

 

Komplikacije kolostomije. Nekroza kolostomije se može javiti u ranom postoperativnom periodu i rezultira iz otežanog vaskularnog snabdevanja (skeletonizacija distalnog kolona ili tesan defekt fascije). Kao i nekroza ileostomije, ograničena suprafascijalna nekroza se može pratiti, ali nekroza ispod fascije zahteva hirurški zahvat. Retrakcija se takođe može javiti, ali je manje problematična kod kolostomije nego kod ileostomije stoga što je stolica manje iritirajuća za kožu nego succus entericus. Opstrukcija je neuobičajena, ali se takođe može javiti. Parastomalna hernija je najčešća kasna komplikacija kolostomije i zahteva rekonstrukciju ako je simptomatska. Prolaps se retko javlja. Dehidracija je retka nakon kolostomije, a iritacija kože je manje česta nego kod ileostomije.

 

Planiranje stome

Preoperativna priprema pacijenta za koga se očekuje da će mu biti potrebna stoma bi trebalo da uključi konsultaciju sa sestrom za enterostomalnu terapiju (ET). ET sestre su specijalno obučene i sertifikovane od strane Društva sestara za rane, stomije i kontinenciju. Preoperativno planiranje obuhvata savetovanje, edukaciju i odabir mesta stome. Postoperativno, ET sestra pomaže u lokalnoj nezi kože i stavljanju kesice. Drugi faktori u planiranju stome uključuju evaluaciju drugih medicinskih stanja koja mogu da se odraze na sposobnost pacijenta da rukuje stomom (npr. vid, spretnost ruku).

Preoperativan odabir mesta stome je ključan za postoperativnu funkciju pacijenta i kvalitet života. Loše smeštena stoma može da rezultira curenjem i pucanjem kože. Idealno, stoma treba da se postavi na lokaciju gde je pacijent može lako videti i manipulisati njom, unutar granica pravog mišića, a ispod linije pojasa. Pošto trbušni orijentiri kod ležećeg, anesteziranog pacijenta mogu biti dramatično različiti od onih kod budnog, stojećeg ili sedećeg pacijenta, mesto stome bi uvek trebalo obeležiti tetovažom, zarezom na koži ili trajnim markerom preoperativno, ukoliko je moguće. Kod hitne operacije, gde mesto stome nije bilo obeleženo, trebalo bi pokušati da se smesti stoma unutar granica pravog mišića, a udaljeno kako od rebarnog luka, tako i od ilijačnog grebena. U hitnim slučajevima, plasman visoko na trbušnom zidu se pretpostavlja niskom mestu.