Linkedin Twitter Instagram Facebook YOUTUBE

Drenaža anorektalnog apscesa rezultira izlečenjem kod oko 50% pacijenata. Preostalih 50% razvijaju trajnu fistulu anusa. Fistula obično potiče od inficirane kripte (unutrašnji otvor) i probija se do spoljašnjeg otvora, obično mesta prethodne drenaže. Tok fistule se često može predvideti na osnovu anatomije prethodnog apscesa.


Mada je većina fistula kriptoglandularnog porekla, ipak trauma, Kronova bolest, malignitet, zračenje ili neuobičajene infekcije (tuberkuloza, aktinomikoza i hlamidija) takođe mogu da izazovu fistule. Složena, rekurentna ili nezarastajuća fistula bi trebalo da pobudi sumnju na jednu od ovih dijagnoza.

 

Dijagnoza

Pacijenti se prezentiraju sa upornim curenjem iz unutrašnjeg i/ili spoljašnjeg otvora. Često je palpabilan indurisani kanal. Dok je spoljašnji otvor često lako identifikovati, identifikacija unutrašnjeg otvora je često veći izazov. Gudsolovo pravilo se može upotrebiti kao vodilja u određivanju mesta unutrašnjeg otvora. Uopšteno, fistule sa spoljašnjim otvorom postavljenim napred su povezane sa unutrašnjim otvorom kratkim, radijalnim kanalom. Kanal fistula sa spoljašnjim otvorom postavljenim nazad se proteže krivolinijski ka zadnjoj srednjoj liniji. Međutim, izuzeci od ovog pravila se mogu javiti ako je prednji spoljašnji otvor više od 3 cm od analne ivice. Kanali takvih fistula se obično protežu ka zadnjoj srednjoj liniji. Fistule se kategorišu na osnovu njihovog odnosa sa kompleksom analnog sfinktera, a opcije za lečenje su zasnovane na tim klasifikacijama.

  • Intersfinkterična fistula se proteže kroz distalni unutrašnji sfinkter i intersfinkterični prostor do svog spoljašnjeg otvora na analnoj ivici.
  • Trans-sfinkterična fistula je često rezultat ishiorektalnog apscesa i proteže se i kroz unutrašnji i kroz spoljašnji sfinkter.
  • Suprasfinkterična fistula potiče iz intersfinkterične ravni i proteže se naviše i oko čitavog spoljašnjeg sfinktera.
  • Ekstrasfinkterična fistula potiče iz rektalnog zida i proteže se oko oba sfinktera, izlazeći lateralno, obično u ishiorektalnu jamu.

 

Lečenje

Cilj lečenja fistule anusa je eradikacija sepse bez žrtvovanja kontinencije. Pošto fistulozni kanali okružuju različiti deo kompleksa sfinktera, hirurško lečenje je uslovljeno položajem unutrašnjeg i spoljašnjeg otvora i tokom fistule. Spoljašnji otvor je obično vidljiv kao crveno uzdignuće granulacionog tkiva, sa ili bez istovremene drenaže. Unutrašnji otvor može biti teže identifikovati. Injekcija vodonik-peroksida ili razblaženog metilenskog plavog može da bude od pomoći. Mora se obratiti pažnja da se izbegne stvaranje veštačkog unutrašnjeg otvora (čime se često prosta fistula pretvara u složenu fistulu).


Proste intersfinkteričke fistule se često mogu lečiti fistulotomijom (otvaranjem fistuloznog trakta), kiretažom i zarastanjem per secundam intentionem. "Potkovičaste" fistule obično imaju unutrašnji otvor u zadnjoj srednjoj liniji i protežu se napred i lateralno do jednog ili oba ishiorektalna prostora putem dubokog retroanalnog prostora. Lečenje trans-sfinkterične fistule zavisi od njenog položaja u kompleksu sfinktera. Fistule koje zahvataju manje od 30% sfinkterskog mišića se često mogu lečiti sfinkterektomijom bez značajnog rizika veće inkontinencije. Visoke trans-sfinkterične fistule, koje okružuju veći deo mišića, bezbednije se leče početnim postavljanjem setona (videti dalje). Slično tome, suprasfinkterične fistule se obično leče postavljanjem setona. Ekstrasfinkterične fistule su retke, a lečenje zavisi kako od anatomije fistule, tako i od njene etiologije. Uopšteno, deo fistule izvan sfinktera treba otvoriti i drenirati. Primarni kanal na nivou zupčaste linije se takođe može otvoriti, ako postoji. Složene fistule sa više kanala mogu da zahtevaju brojne procedure radi kontrole sepse i olakšavanja lečenja. Liberalna upotreba drenova i setona je od pomoći. Odsustvo zarastanja može konačno da zahteva fekalno preusmerenje. Složene i/ili nezarastajuće fistule mogu da budu rezultat Kronove bolesti, maligniteta, radijacionog proktitisa ili neuobičajene infekcije. Proktoskopiju treba izvesti u svim slučajevima složenih i/ili nezarastajućih fistula, radi procene zdravlja rektalne mukoze. Biopsije fistuloznog kanala bi trebalo izvršiti, kako bi se isključio malignitet.


Seton je dren postavljen kroz fistulu kako bi se održala drenaža i/ili indukovala fibroza. Režući setoni se sastoje od šava ili gumene trake koja se postavlja kroz fistulu i povremeno zateže na otvoru. Zatezanje setona rezultira fibrozom i postepenim odvajanjem sfinktera, eliminišući tako fistulu uz održavanje kontinuiteta sfinktera. Ne-režući seton je mek plastični dren (često sudovna petlja) postavljen u fistulu radi održavanja drenaže. Fistulozni kanal se zatim može otvoriti uz manje rizika inkontinencije, jer ožiljavanje sprečava retrakciju sfinktera. Kao alternativa, seton se može ostaviti na mestu radi hronične drenaže. Višlje fistule se mogu lečiti endorektalnim klizećim režnjem (videti dalje). Fibrinski lepak je takođe korišćen u lečenju perzistentnih fistula, sa varijabilnim rezultatima.