Linkedin Twitter Instagram Facebook YOUTUBE

Divertikularna bolest je klinički termin koji se koristi za opisivanje prisustva simptomatskih divertikula. Divertikuloza označava prisustvo divertikula bez zapaljenja. Divertikulitis označava zapaljenje i infekciju povezane sa divertikulima.

Većina divertikula kolona su lažni divertikuli, kod kojih su sluzokoža i lamina muskularis mukoze prošli kroz zid kolona. Ovi divertikuji se javljaju između tenija kolona, na tačkama gde glavni krvni sudovi probijaju zid kolona (pretpostavlja se, stvarajući zonu relativne slabosti mišića kolona). Smatra se da su oni pulzioni divertikuli koji rezultiraju iz visokog intraluminalnog pritiska. Divertikularno krvarenje može biti masivno, ali je obično ograničeno. Pravi divertikuli, koji sadrže sve slojeve zida creva, su retki i obično su kongenitalnog porekla.

Divertikuloza je ekstremno česta u Sjedinjenim Državama i Evropi. Procenjuje se da polovina populacije starije od 50 godina ima divertikule kolona. Sigmoidni kolon je najčešće mesto divertikuloze. Smatra se da je divertikuloza stečeni poremećaj, ali je etiologija nedovoljno jasna. Najšire prihvaćena teorija je da nedostatak vlakana u ishrani rezultira manjom zapreminom stolice, što zahteva viši intraluminalni pritisak i veću napetost zida kolona za propulziju. Hronična kontrakcija zatim rezultira mišićnom hipertrofijom i pulzionim divertikulima. Gubitak snage naspram istezanja i smanjenje elastičnosti crevnog zida sa starenjem su takođe predloženi kao etiologija. Mada ni jedna od ovih teorija nije dokazana, zaista se čini da ishrana bogata u vlaknima smanjuje incidencu divertikuloze. Iako je divertikuloza česta, većina slučajeva su asimptomatski, a komplikacije se javljaju kod manjine ljudi sa ovim stanjem.

Zapaljenjske komplikacije (divertikulitis). Divertikulitis označava zapaljenje i infekciju vezane za divertikulum i procenjuje se da se javlja kod 10 do 25% ljudi sa divertikulozom. Peridivertikularna i perikolična infekcija je rezultat perforacije divertikuluma (bilo makroskopske ili mikroskopske), što dovodi do kontaminacije, zapaljenja i infekcije. Spektar oboljenja se kreće od blagog, nekomplikovanog divertikulitisa koji se može lečiti ambulantno do slobodne perforacije i difuznog peritonitisa koji zahteva hitnu laparotomiju. Većina pacijenata se prezentira sa levostranim bolom u trbuhu, sa ili bez groznice, i leukocitozom. Može biti prisutna masa. Nativna radiografija je korisna za detektovanje slobodnog intra-abdominalnog vazduha. CT snimak je ekstremno koristan za definisanje perikoličnog zapaljenja, flegmone ili apscesa. Kontrastne klizme i/ili endoskopija su relativno kontraindikovani zbog rizika perforacije. Diferencijalna dijagnoza uključuje malignitet, ishemijski kolitis, infektivni kolitis i zapaljenjsku bolest creva.

 

Nekomplikovani divertikulitis


Nekomplikovani divertikulitis se karakteriše bolom i osetljivošću u levom donjem kvadrantu. CT nalazi uključuju trakasta zadebljanja perikoličnih mekih tkiva, zadebljanje zida kolona i/ili flegmonu. Neki pacijenti sa nekomplikovanim divertikulitisom će odgovoriti na ambulantnu terapiju oralnim antibioticima širokog spektra ili ishranom sa malo čvrstog ostatka. Davanje antibiotika treba nastaviti 7 do 10 dana. Pacijente sa jačim bolom, osetljivošću, groznicom i leukocitozom treba lečiti u bolnici parenteralnim antibioticima i poštedom creva. Većina pacijenata ima poboljšanje unutar 48 do 72 sata. Odsustvo poboljšanja može da sugeriše stvaranje apscesa. CT može da bude ekstremno koristan pod tim uslovima, a mnogi perikolični apscesi se mogu drenirati perkutano (videti dalje). Pogoršanje kliničkog stanja pacijenta i/ili razvoj peritonitisa su indikacije za laparotomiju.


Većina pacijenata sa nekomplikovanim divertikulitisom se oporavlja bez hirurškog zahvata i 50 do 70% njih neće imati dalje epizode. Međutim, rizik komplikacija se povećava sa rekurentnom bolešću. Iz tog razloga, elektivna sigmoidna kolektomija se često preporučuje nakon druge epizode divertikulitisa, naročito ako je pacijentu bila neophodna hospitalizacija. Resekcija može da bude indikovana nakon prve epizode kod veoma mladih pacijenata i kod imunosuprimiranih pacijenata i često se preporučuje nakon prve epizode komplikovanog divertikulitisa. Medicinski komorbiditet treba razmotriti pri evaluaciji pacijenta za elektivnu resekciju, a rizik rekurentne bolesti treba odvagati naspram rizika operacije. Pošto karcinom kolona može da ima identičnu kliničku prezentaciju kao divertikulitis (bilo komplikovani ili nekomplikovani), svi pacijenti moraju biti ispitani na malignitet nakon povlačenja akutne epizode. Sigmoidoskopija i kolonoskopija se preporučuju 4 do 6 nedelja nakon oporavka. Nemogućnost isključivanja maligniteta je još jedna indikacija za resekciju.


Pod elektivnim uslovima, sigmoidna kolektomija sa primarnom anastomozom je procedura izbora. Resekciju uvek treba distalno proširiti na rektum zbog toga što je rizik rekurencije visok ukoliko se segment sigmoidnog kolona zadrži. Proksimalno protezanje resekcije bi trebalo da uključi sve zadebljale ili upaljene delove creva; međutim, resekcija svih divertikula nije neophodna. Laparoskopija se sve više koristi za elektivne sigmoidne kolektomije kod divertikularne bolesti.

 

Komplikovani divertikulitis

Komplikovani divertikulitis obuhvata divertikulitis sa apscesom, opstrukcijom, difuznim peritonitisom (slobodnom perforacijom) ili fistulama između kolona i susednih struktura. Kolovezikalne, kolovaginalne i koloenteričke fistule su dugoročne sekvele komplikovanog divertikulitisa. Hinčijev sistem stadijuma se često koristi za opisivanje težine komplikovanog divertikulitisa: stadijum I obuhvata zapaljenje kolona sa pridruženim perikoličnim apscesom; stadijum II obuhvata zapaljenje kolona sa retroperitonealnim ili karličnim apscesom; stadijum III obuhvata zapaljenje kolona sa gnojnim peritonitisom; a stadijum IV je povezan sa fekalnim peritonitisom. Lečenje zavisi od sveukupnog kliničkog stanja pacijenta i stepena kontaminacije i infekcije peritoneuma. Mali apscesi (<2 cm u prečniku) se mogu lečiti parenteralnim antibioticima. Veći apscesi se najbolje leče perkutanom drenažom pod vođstvom CT. Većina ovih pacijenata će konačno zahtevati resekciju, ali perkutana drenaža može da omogući jednostepenu, elektivnu proceduru.


Hitna ili vanredna laparotomija može biti neophodna ako je apsces nedostupan perkutanoj drenaži, ako se stanje pacijenta pogorša ili se ne poboljša, ili ako se pacijent prezentira sa slobodnim intra-abdominalnim vazduhom ili peritonitisom. U gotovo svim slučajevima, treba načiniti pokušaj resekcije zahvaćenog crevnog segmenta. Pacijenti sa malim, lokalizovanim perikoličnim ili karličnim apscesima (Hinčijevi stadijumi I i II) mogu biti kandidati za sigmoidnu kolektomiju sa primarnom anastomozom (operacija u jednom aktu). Kod pacijenata sa većim apscesima, kontaminacijom peritoneuma ili peritonitisom, sigmoidna kolektomija sa terminalnom kolostomom i Hartmanovom kesom je najčešće korišćena procedura. Uspeh je objavljen i nakon sigmoidne kolektomije, primarne anastomoze sa ili bez lavaže na stolu i proksimalnog preusmerenja (ileostomija vijuge). Ova opcija može biti odgovarajuća kod stabilnih pacijenata i pruža veliku prednost da je naknadna operacija radi ponovnog uspostavljanja kontinuiteta creva jednostavnija nego uklanjanje Hartmanove kese. Prisustvo zapaljenja ili flegmone može da poveća rizik oštećenja uretera tokom mobilizacije sigmoidnog kolona, a preoperativno postavljanje ureteralnih katetera može biti dragoceno. Kod ekstremno nestabilnih pacijenata ili u prisustvu tako teškog zapaljenja da bi resekcija naškodila susednim organima, korišćeni su proksimalno preusmerenje i lokalna drenaža. Međutim, taj pristup se uopšteno izbegava zbog visokih stopa morbiditeta i mortaliteta, zajedno sa zahtevom za više operacija.


Opstruktivni simptomi se javljaju kod približno 67% pacijenata sa akutnim divertikulitisom, a kompletna opstrukcija se javlja kod 10%. Pacijenti sa nepotpunom opstrukcijom često odgovaraju na davanje tečnosti, nazogastričnu sukciju i blage klizme malim zapreminama vode ili Gastrografina. Oslobađanje opstrukcije dopušta punu pripremu creva i elektivnu resekciju. Oralna crevna priprema velikom zapreminom je kontraindikovana u prisustvu opstruktivnih simptoma. Opstrukcija koja brzo ne odgovori na medicinske mere nalaže laparotomiju. Sigmoidna kolektomija sa terminalnom kolostomom je najbezbednija procedura za izvođenje u ovoj situaciji. Međutim, kolektomija i primarna anastomoza, sa ili bez lavaže na stolu (zavisno od stepena fekalnog opterećenja u proksimalnom kolonu) i proksimalno rasterećenje mogu biti odgovarajući ako je pacijent stabilan, a proksimalno i distalno crevo izgleda zdravo.


Približno 5% pacijenata sa komplikovanim divertikulitisom razvija fistule između kolona i nekog susednog organa. Kolovezikalne fistule su najčešće, praćene kolovaginalnim i koloenteričkim fistulama. Kolokutane fistule su retka komplikacija divertikulitisa. Dve ključne tačke u evaluaciji fistula su definisanje anatomije fistule i isključenje drugih dijagnoza. Kontrastna klizma i/ili pregledi tankog creva su ekstremno korisni u definisanju toka fistule. CT snimak može da identifikuje pridružene apscese ili mase. Diferencijalna dijagnoza uključuje malignitet, Kronovu bolest i fistule izazvane zračenjem. Dok se na Kronovu bolest i ozledu zračenjem može posumnjati na osnovu pacijentove istorije bolesti, kolonoskopija ili sigmoidoskopija su obično neophodne da bi se isključio malignitet. Pored toga, kod pacijenta koji je primio terapiju zračenjem, fistula se mora smatrati rekurentnim karcinomom dok se ne dokaže drugačije. Nakon što se anatomija fistule definiše, a druge dijagnoze isključe, operativno zbrinjavanje bi trebalo da uključuje resekciju segmenta kolona zahvaćenog divertikulitisom (običnosa primarnom anastomozom) i jednostavnu rekonstrukciju sekundarno zahvaćenog organa. Sumnja na karcinom može da nalaže širu, blok resekciju.

 

Krvarenje

Krvarenje iz divertikuluma je rezultat erozije peridivertikularne arteriole, što može da ima za posledicu masivno krvarenje. Većina značajnih donjih gastrointestinalnih krvarenja se javlja kod starijih pacijenata kod kojih su i divertikuloza i angiodisplazija česti. Kao posledica toga, može biti teško da se identifikuje tečan izvor krvarenja. Na sreću, kod 80% pacijenata, krvarenje spontano prestaje. Klinička obrada bi trebalo da se fokusira na nadoknadu tečnosti i lokalizaciju mesta krvarenja, kao što je opisano kod krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta. Kolonoskopija može povremeno da identifikuje divertikulum koji krvari, koji se zatim može tretirati injekcijom adrenalina ili kauterizacijom. Angiografija može da predstavlja dijagnozu i terapiju u ovoj situaciji. U retkim prilikama kada divertikularno krvarenje perzistira ili se ponavlja, može da bude neophodna laparotomija i segmentna kolektomija.

 

Džinovski divertikuli kolona

Džinovski divertikuli kolona su ekstremno retki. Većina se javlja na antimezenteričnoj strani sigmoidnog kolona. Pacijenti mogu biti bez simptoma ili mogu da se prezentiraju sa nejasnim abdominalnim tegobama kao što su bol, mučnina ili konstipacija. Nativna radiografija može da sugeriše dijagnozu. Barijumska klizma je obično dijagnostička. Komplikacije džinovskih divertikula obuhvataju perforaciju, opstrukciju i volvulus. Resekcija zahvaćenog kolona i divertikula se preporučuje.

 

Desnostrani divertikuli

Cekum i ushodni kolon nisu često zahvaćeni kod divertikuloze kolona. Još ređi je pravi solitarni divertikulum koji sadrži sve slojeve crevnog zida i smatra se da je kongenitalnog porekla. Desnostrani divertikuli se javljaju češće kod mlađih pacijenata nego levostrani divertikuli i češći su kod osoba azijskog porekla nego u drugim populacijama. Većina pacijenata sa desnostranim divertikulima nemaju simptome. Međutim, divertikulitis se ipak povremeno javlja. Pošto su pacijenti mladi i prezentiraju se bolom u desnom donjem kvadrantu, često se pomisli da pate od akutnog apendicitisa, te se dijagnoza desnostranog divertikulitisa zatim postavi u operacionoj sali. Ako postoji samo jedan veliki divertikulum i minimalno zapaljenje, može se izvesti divertikulektomija, ali ileocekalna resekcija je obično operacija izbora u ovoj situaciji. Krvarenje se retko javlja i treba ga lečiti na isti način kao krvarenje iz levostranog divertikula.