Linkedin Twitter Instagram Facebook YOUTUBE

Rektovaginalna fistula je veza između vagine i rektuma ili analnog kanala proksimalno od zupčaste linije. Rektovaginalne fistule se klasifikuju na niske (rektalni otvor blizu zupčaste linije, a vaginalni otvor na zadnjoj komisuri), srednje (vaginalni otvor između zadnje komisure i cerviksa) i visoke (vaginalni otvor blizu cerviksa).

Niske rektovaginalne fistule su često izazvane obstetričkim povredama ili traumom usled stranog tela. Srednje rektovaginalne fistule mogu biti rezultat ozbiljnije obstetričke ozlede, ali se takođe javljaju nakon hirurške resekcije neoplazme u srednjem rektumu, radijacione ozlede ili protezanja nedreniranog apscesa. Visoke rektovaginalne fistule su rezultat operativne ili radijacione ozlede. Komplikovani divertikulitis može da izazove kolo-vaginalnu fistulu. Kronova bolest može da izazove rektovaginalne fistule na svim nivoima, kao i kolovaginalne i enterovaginalne fistule.

Dijagnoza

Pacijenti opisuju simptome u rasponu od osećaja puštanja vetrova iz vagine do pasaže čvrste stolice kroz vaginu. Većina pacijenata doživljava izvestan stepen fekalne inkontinencije. Kontaminacija može da rezultira vaginitisom. Velike fistule mogu biti očigledne pri anoskopskom pregledu i/ili vaginalnom pregledu spekulumom, ali manje fistule može biti teško locirati. Povremeno, barijumska klizma ili vaginogram mogu da identifikuju ove fistule. Endorektalni ultrazvuk može takođe da bude koristan. Sa pacijentom u položaju potrbuške, instilacija metilenskog plavog u rektum dok je tampon u vagini može da potvrdi prisustvo male fistule.

Lečenje

Lečenje rektovaginalne fistule zavisi od veličine, položaja, etiologije i stanja okolnih tkiva. Budući da do 50% fistula uzrokovanih obstetričkom povredom spontano zarasta, razumno je sačekati 3 do 6 meseci pre upuštanja u hiruršku rekonstrukciju kod ovih pacijenata. Ako je fistula bila izazvana kriptoglandularnim apscesom, drenaža apscesa može da omogući spontano zatvaranje.

Niske i srednje rektovaginalne fistule se obično najbolje leče endorektalnim klizećim režnjem. Princip ove procedure je zasnovan na prebacivanju zdrave mukoze, submukoze i kružnog mišića preko rektalnog otvora (na strani visokog pritiska u odnosu na fistulu) radi podsticanja izlečenja. Ako je prisutna ozleda sfinktera, trebalo bi istovremeno izvesti preklopnu sfinkteroplastiku. Retko je potrebno fekalno preusmerenje. Visoke rektovaginalne, kolovaginalne i enterovaginalne fistule se obično najbolje leče putem trans-abdominalnog pristupa. Obolelo tkivo, koje je izazvalo fistulu (gornji rektum, sigmoidni kolon ili tanko crevo) se resecira, a otvor u vagini zatvara. Zdravo tkivo, kao što je omentum ili mišić, se često interponira između crevne anastomoze i vagine, radi sprečavanja rekurencije.

Rektovaginalne fistule izazvane Kronovom bolešću, radijacionom povredom ili malignitetom gotovo nikada ne zarastaju spontano. Kod Kronove bolesti, lečenje se zasniva na adekvatnoj drenaži perianalne sepse i nutritivnoj podšci. Može se načiniti endorektalni klizeći režanj ako je rektum pošteđen aktivne Kronove bolesti. Fistule koje su rezultat radijacionog oštećenja nisu dostupne lokalnoj rekonstrukciji endorektalnim klizećim režnjem, usled oštećenja okolnih rektalnih i vaginalnih tkiva. Srednje i visoke rektovaginalne fistule se povremeno uspešno rekonstruišu trans-abdominalnim pristupom u kom se zdravo tkivo (omentum, mišić ili neozračeno crevo) interponira između oštećenog rektuma i vagine. Fistule izazvane malignitetom bi trebalo lečiti resekcijom tumora. Pošto razlikovanje radijacionih oštećenja od maligniteta može da bude ekstremno teško, sve fistule koje rezultiraju od zračenja bi trebalo bioptirati, kako bi se isključio karcinom.