Linkedin Twitter Instagram Facebook YOUTUBE

Hemoroidi su jastučići submukoznog tkiva koje sadrži venule, arteriole i glatko-mišićna vlakna koja su smeštena u analnom kanalu. Tri hemoroidalna jastučeta se nalaze u levom bočnom, desnom prednjem i desnom zadnjem položaju. Smatra se da hemoroidi funkcionišu kao deo mehanizma kontinencije i pomažu u potpunom zatvaranju analnog kanala u miru.

Pošto su hemoroidi normalni deo anorektalne anatomije, lečenje je indikovano samo ako postanu simptomatski. Preterano napinjanje, povećan abdominalni pritisak i tvrda stolica povećavaju vensku prepunjenost hemoroidalnog pleksusa i izazivaju prolaps hemoroidalnog tkiva. Izlazno krvarenje, tromboza i simptomatski hemoroidalni prolaps mogu da budu rezultat.


Spoljašnji hemoroidi su smešteni distalno od zupčaste linije i pokriveni su anodermom. Pošto je anoderm bogato inervisan, tromboza spoljašnjeg hemoroida može da izazove značajan bol. To je razlog zbog čega spoljašnje hemoroide ne treba podvezivati niti ekscidirati bez adekvatnog lokalnog anestetika. Kožni privezak je redundantna fibrotična koža na analnoj ivici, koja često zaostaje kao rezidua tromboziranog spoljašnjeg hemoroida. Kožni privesci se često zamenjuju sa simptomatskih hemoroidima. Spoljašnji hemoroidi i kožni privesci mogu da izazovu svrab i teškoće sa higijenom ako su veliki. Lečenje spoljašnjih hemoroida i kožnih privezaka je indikovano samo radi olakšanja simptoma.


Unutrašnji hemoroidi su smešteni proksimalno od zupčaste linije i pokriveni neosetljivom anorektalnom sluzokožom. Unutrašnji hemoroidi mogu da prolabiraju ili krvare, ali retko postaju bolni, osim ukoliko ne razviju trombozu i nekrozu (obično u vezi sa teškim prolapsom, inkarceracijom i/ili strangulacijom). Unutrašnji hemoroidi su gradirani prema stepenu prolapsa:  Hemoroidi prvog stepena prominiraju u analni kanal i mogu da prolabiraju preko zupčaste linije pri napinjanju; Hemoroidi drugog stepena prolabiraju kroz analni kanal i zahtevaju manuelnu redukciju; Hemoroidi četvrtog stepena prolabiraju kroz analni kanal, ali ne mogu biti redukovani i pod rizikom su strangulacije.

Postoje 4 stadijuma hemoroida:

1. Prvi stadijum je bez pravog prolapsa i malim krvarenjem (postoji inerni prolaps i sluzokožu) ,
2. Drugi stadijum je prolaps koji se vraća bez pomoći pacijenta
3. Treći stadijum je prolaps koji pacijent sam vraća
4. Četvrti stadijum je sa kompletnim prolapsom koji ne meožete da reponirate (koji se mora hirurški tretirati)

Etiopatogeneza hemoroidalne bolesti je vrlo karakteristična i interesantno je da do dana današnjeg nije razjašnjena. Postoje tri opcije:

1. Abnormalna dilatacija vena hemoroidalnog pleksusa (što nije uvek slučaj, jer ima hemoroida gde nemate abnormalnu dilataciju vena) 
2. Abnormalna distenzija A-V anastomoza (A-V anastomoze ne nalazite kod svih operisanih hemoroida)
3. Prolaps » cushions « jastučića koji je možda i najbliži etiopatogenezi.

Takođe je bitno :

◦ spuštanje mukoznog segmenta zajedno sa unutrašnjim hemoroidom kroz analni kanal 
◦ Cirkulatorni poremećaj koji dovodi do otežane venske drenaže

Ukoliko bi smo ove dve stvari spojili dobili bismo prolaps hemoroidalnih pleksusa zajedno sa sa mukozom uz otežan back-flow krvi zbog spazma pelvične muskulature (pre svega eksternog sfinktera).

Svi hemoroidi ne predstavljaju pacijentima problem, već samo simptomatski hemoroidi. Kada se anus gleda kao sat i hemoroidi obeleže, karakteristično je da se hemoroidalni čvorovi javljaju na karakterističnim mestima:

Karakteristična mesta pojave hemoroida :

• Na 3 sata
• Na 7 sati
• Na 11 sati

Na ovim mestima se javljaju jer se gornja hemoroidalna arterija terminalno grana na dve desne grane i jednu levu. Veoma lošu vaskularizaciju ima pozadi i levo i to je verovatni razlog za nastanak dehiscencija anastomoza. Ranije se mislilo da se radi o srednjoj hemoroidalnoj arteriji, ali srednja hemoroidalna arterija je nešto što u savremenoj ananatomiji ne postoji. Ona postoji u 25 % pacijenata sa hemoroidima, zbog čega se slobodno može paliti dijatermijom u presakralnom prostori i to u predelu lateralnog ligamenta (gde bi trebala da bude sradnja hemoroidalna arterija) i to veoma retko krvari!!! Kada se operiše IV stadijum hemoroida treba odstraniti hemoroidalne čvorove, podvezati sve tri grane arterije i ne treba insistirati na na koži i spoljašnjim hemoroidima na segmentima između gore navedenih.

Kombinovani unutrašnji i spoljašnji hemoroidi opkoračuju zupčastu liniju i imaju karakteristike i unutrašnjih i spoljašnjih hemoroida. Hemoroidektomija je često neophodna kod velikih, simptomatskih, kombinovanih hemoroida.

Posleporođajni hemoroidi rezultiraju od napinjanja tokom trudova, što rezultira edemom, trombozom i/ili strangulacijom. Hemoroidektomija je često lečenje izbora, naročito ako je pacijent imao hronične hemoroidalne simptome.

Dugo se mislilo da portna hipertenzija povećava rizik hemoroidalnog krvarenja usled anastomoza između portnog venskog sistema (srednji i gornji hemoroidalni pleksus) i sistemskog venskog sistema (donji rektalni pleksus). Sada se shvata da hemoroidalna bolest nije češća kod pacijenata sa portnom hipertenzijom nego u normalnoj populaciji. Rektalni variksi, međutim, mogu da se jave i mogu da izazovu krvarenje kod ovih pacijenata. Uopšteno, rektalni variksi se najbolje leče snižavanjem portnog venskog pritiska. Retko, može biti neophodno podvezivanje šavom ako masivno krvarenje perzistira. Hiruršku hemoroidektomiju bi trebalo izbegavati kod ovih pacijenata usled rizika masivnog krvarenja iz variksa, koje je teško kontrolisati

Lečenje

Medicinsko lečenje. Krvarenje iz hemoroida prvog i drugog stepena često se popravlja sa dodavanjem dijetarnih vlakana, omekšivača stolice, povećanim unosom tečnosti i izbegavanjem napinjanja. Udruženi svrab se često može popraviti sa poboljšanjem higijene. Mnogi lokalni lekovi u slobodnoj prodaji su desikanti i relativno su nedelotvorni u lečenju simptoma hemoroida.

Podvezivanje gumenom trakom. Uporno krvarenje iz hemoroida prvog, drugog i odabranih slučajeva trećeg stepena se može lečiti podvezivanjem gumenom trakom. Sluzokoža smeštena 1 do 2 cm proksimalno od zupčaste linije se hvata i uvlači u uređaj za nanošenje gumene trake. Nakon aktiviranja uređaja, gumena traka strangulira tkivo pod njom, izazivajući ožiljavanje i sprečavajući dalje krvarenje ili prolaps. Uopšteno, samo jedan ili dva kvadranta su podvezana trakom po intervenciji. Jak bol će se javiti ako se gumena traka stavi na zupčastu liniju ili distalno od nje, gde su smešteni senzorni nervi. Druge komplikacije podvezivanja gumenom trakom uključuju retenciju mokraće, infekciju i krvarenje. Retencija mokraće se javlja kod približno 1% pacijenata i verovatnija je ako podvezivanje neprimetno obuhvati i deo unutrašnjeg sfinktera. Nekrotišuća infekcija je retka komplikacija, ali opasna po život. Težak bol, groznica i retencija mokraće su rani znaci infekcije i trebalo bi da potaknu trenutnu evaluaciju pacijenta, obično pregledom pod anestezijom. Lečenje uključuje debridman nekrotičnog tkiva, drenažu pridruženih apscesa i antibiotike širokog spektra. Krvarenje može da se javi približno 7 do 10 dana nakon podvezivanja gumenom trakom, u vreme kada podvezana peteljka nekrotiše i ljušti se. Krvarenje je obično ograničenog trajanja, ali perzistentno krvarenje može da zahteva pregled pod anestezijom i povezivanje peteljke šavom.

Infracrvena fotokoagulacija. Infracrvena fotokoagulacija je efektno lečenje u ordinaciji kod malih hemoroida prvog ili drugog stepena. Instrument se aplicira na vrh svakog hemoroida, kako bi koagulisao pleksus ispod njega. Sva tri kvadranta se mogu lečiti tokom iste posete. Veći hemoroidi i hemoroidi sa značajnim prolapsom se ne leče efektno ovom tehnikom.

Skleroterapija. Injekcija sklerozirajućih agenasa u krvareće unutrašnje hemoroide je još jedna delotvorna tehnika u ordinaciji za lečenje hemoroida prvog, drugog i nekad trećeg stepena. Jedan do 3 mL sklerozirajućeg rastvora (5-fenol u maslinovom ulju, natrijum-morhuat ili kinin-urea) se ubrizgava u submukozu svakog hemoroida. Sa skleroterapijom je povezano malo komplikacija, ali infekcija i fibroza su bile prijavljivane.

Ekscizija tromboziranih spoljašnjih hemoroida. Akutno trombozirani spoljašnji hemoroidi uopšteno izazivaju intenzivan bol i opipljivu perianalnu masu tokom prvih 24 do 72 sata nakon tromboze. Tromboza se može efektno lečiti eliptičnom ekscizijom izvršenom u ordinaciji pod lokalnom anestezijom. Pošto je ugrušak obično lokuliran, jednostavna incizija i drenaža je retko efektna. Nakon 72 sata, ugrušak počinje da se resorbuje, a bol spontano prolazi, ekscizija nije potrebna, ali sedeće kupke i analgetici su često od pomoći.

Operativna hemoroidektomija

Opisano je više hirurških procedura za elektivnu resekciju simptomatskih hemoroida. Svi su zasnovani na smanjivanju protoka krvi kroz hemoroidalne pleksuse i eksciziji redundantnog anoderma i mukoze.

Zatvorena submukozna hemoroidektomija. Parksova ili Fergusonova hemoroidektomija uključuje resekciju hemoroidalnog tkiva i zatvaranje rana resorptivnim šavom. Procedura se može izvoditi u položaju na trbuhu ili u položaju za litotomiju pod lokalnom, regionalnom ili opštom anestezijom. Analni kanal se pregleda i uvodi analni spekulum. Hemoroidalni jastučići i udružana redundantna sluzokoža se identifikuju i ekscidiraju eliptičnim rezom sa početkom distalno uz samu analnu ivicu, koji se proksimalno proteže do anorektalnog prstena. Ključno je identifikovati vlakna unutrašnjeg sfinktera i pažljivo ih otkloniti od mesta disekcije, kako bi se izbegla ozleda sfinktera. Zatim se podvezujue vrh hemoroidalnog pleksusa i hemoroid se ekscidira. Rana se nakon toga zatvara neprekidnim resorptivnim šavom. Sva tri hemoroidalna jastučeta se mogu otkloniti koristeći ovu tehniku; međutim, treba obratiti pažnju da se izbegne reseciranje velikog područja perianalne kože, kako bi se izbegla postoperativna perianalna stenoza.

Otvorena hemoroidektomija. Ova tehnika, često nazvana Miliganova i Morganova hemoroidektomija, sledi iste principe ekscizije koji su gore opisani, ali rane se ostavljaju otvorene i puštaju se da zarastu per secundam intentionem.

Vajthedova hemoroidektomija. Vajthedova hemoroidektomija uključuje eksciziju hemoroidalnih jastučića po kružnici, neposredno proksimalno od zupčaste linije. Nakon ekscizije, rektalna sluzokoža se pomera napred i zašiva za zupčastu liniju. Mada neki hirurzi i dalje koriste Vajthedovu tehniku hemoroidektomije, većina je napustila ovaj pristup zbog rizika ektropije (Vajthedov deformitet).

Hemoroidektomija staplerom. Hemoroidektomija staplerom je predložena kao alternativan hirurški pristup. Za razliku od ekscizione hemoroidektomije, hemoroidektomija staplerom nema cilj da ekscidira redundantno hemoroidalno tkivo. Umesto toga, hemoroidektomija staplerom uklanja kratak segment rektalne sluzokože u obliku kružnice, proksimalno od zupčaste linije, koristeći kružni stapler. Ovo delotvorno podvezuje venule koje napajaju hemoroidalni pleksus i fiksira redundantnu sluzokožu višlje u analnom kanalu. Kritičari sugerišu da je ova tehnika prikladna samo za pacijente sa velikim, krvarećim, unutrašnjim hemoroidima, i da nema efekta u zbrinjavanju spoljašnjih ili kombinovanih hemorida. Mada hemoroidektomija staplerom za sada nije široko prihvaćena, ona ostaje nova tehnika koja obećava.

Komplikacije hemoroidektomije

Postoperativni bol nakon ekscizione hemoroidektomije zahteva analgeziju, obično oralnim narkoticima. Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi, mišićni relaksanti, lokalni anestetici i mere komfora, uključujući sedeće kupke, često se koriste takođe. Nekoliko studija pokazuje da je hemoroidektomija staplerom povezana sa značajnim smanjenjem postoperativnog bola. Druge komplikacije su slične onim koje se viđaju kod ekscizione hemoroidektomije.

Retencija mokraće je česta komplikacija nakon hemoroidektomije i javlja se kod 10 do 50% pacijenata. Rizik retencije mokraće se može minimalizovati ograničavanjem intraoperativnog i preoperativnog intravenskog davanja tečnosti, i obezbeđivanjem adekvatne analgezije.

Bol takođe može da dovede do fekalne impakcije. Rizik impakcije se može smanjiti preoperativnim klizmama ili ograničenom mehaničkom pripremom creva, liberalnom postoperativnom upotrebom laksativa i adekvatnom kontrolom bola.

Mada malu količinu krvarenja, naročito prilikom pasaže stolice, treba očekivati, nakon hemoroidektomije se može javiti i masivna hemoragija. Krvarenje se može javiti u neposrednom postoperativnom periodu (često u sobi za postoperativni oporavak), kao rezultat neadekvatnog podvezivanja vaskularne peteljke. Ovaj tip krvarenja nalaže hitan povratak u operacionu salu, gde će podvezivanje suda koji krvari šavom često rešiti problem. Krvaranje se može javiti i 7 do 10 dana nakon hemoroidektomije, kada se nekrotična mukoza koja prekriva vaskularnu peteljku odljušti. Mada je neke od ovih pacijenata bezbedno posmatrati, drugima će biti potreban pregled pod anestezijom radi podvezivanja suda koji krvari ili stavljanja šava preko rane, ukoliko se ne identifikuje specifično mesto krvarenja. Infekcija je česta nakon hemoroidektomije; međutim, može se javiti nekrotišuća infekcija mekih tkiva sa razornim posledicama.

Jak bol, groznica i retencija mokraće mogu da budu rani znaci infekcije. Ako se sumnja na infekciju, potreban je hitan pregled pod anestezijom, drenaža apscesa i/ili debridman svog nekrotičnog tkiva.

Dugoročne sekvele hemoroidektomije uključuju inkontinenciju, stenozu anusa i ektropiju (Vajthedov deformitet). Mnogi pacijenti doživljavaju prolaznu inkontinenciju gasova, ali ti simptomi su obično kratkog daha i malo pacijenata ima trajnu fekalnu inkontinenciju. Stenoza anusa može da bude rezultat ožiljavanja nakon ekstenzivne resekcije perianalne kože. Ektropija može da se javi nakon Vajthedove hemoroidektomije. Ova komplikacija je obično rezultat zašivanja rektalne sluzokože suviše distalno u analnom kanalu i može se izbeći osiguravanjem da se mukoza zašije na zupčastoj liniji ili tik iznad nje.

 

AKUTNA HEMOROIDALNA BOLEST

- obuhvata prolaps hemoroida, mukoze i sa trombozom i inkarceracijom. Tada treba pokušati reponirati.

Dilatacija anusa po Rekamijeu: Reponira se tako što se uradi dilatacija anusa u periodu od 4 – 5 minuta (daje se anestezija lokalna u 4 tačke). Radi se sa 4 prsta Rekamije dilatacija. Prvo, krene se sa 2 prsta (za početak) polako u tačkama gde manje boli, pa onda 4 prsta dilatacija 2 santimetra da bude otvor analnog kanala (da se ne pokidaju sfinkteri  i tako 4-5 minuta. Ovim se postiže:

• Prvo, odliv krvi (inkarceracija prestaje)
• Laku repoziciju
• Manji pritisak u sgemntu gde su arterija i vena itd.