20 | 04 | 2014

Perikarditis (upala srčane maramice, pericarditis)

Perikarditis (upala srčane maramice, pericarditis) -  vrlo retka bolest perikarda (srčane maramice), retko se nalazi primarno, a najčešći je u sklopu nekog drugog oboljenja ili kao komplikacija osnovne bolesti.

 

ETIOLOGIJA:

  1. Idiopatski
  2. Infektivni: virusi, bakterije, gljivice, paraziti
  3. Autoimunske bolesti: sistemske bolesti vezivnog tkiva
  4. Tokom akutnog infarkta miokarda (epistenokardični perikarditis)
  5. Neoplazije: mezoteliom i metastaze iz pluća i dojke
  6. Uremični: uremija, miksedem
  7. Posttraumatski (posle traume)
  8. Posle zračenja (postiradijacioni)
  9. Disekantna aneurizma aorte i ruptura srca
  10. Tokom reumatske groznice

 

KLASIFIKACIJA:

  1. AKUTNI:

    Suvi (fibrinozni)
    Exudativni sa ili bez tamponade
  2. SUBAKUTNI:

    Efuzno-konstriktivni
    Konstriktivni
  3. HRONIČNI:

    Hronični izliv
    Adhezivni



AKUTNI FIBRINOZNI PERIKARDITIS (suvi perikarditis, pericarditis sicca)

 

Može biti izazvan bilo kojom prethodno navedenom noksom, ali je najčešće posledica TBC-a


Četri kardinalna simptoma su:

  1. Bol u grudima - najčešći znak; lokalizovan je centralno ili levo

    - Bol se pojačava pri dubokom udisaju ili pri kašlju, gutanju, u ležećem položaju, a popušta kada bolesnik sedne ili se nagne napred

    - Bol se širi u levo rame i m. trapezius, nekada u desnu ruku, ali za razliku od akutnog infarkta miokarda, nikada u šaku !!! Mogu ga pratiti povišena temperatura i malaksalost
  2. Perikardno trenje - patognomonično za suvi perikarditis

    - To je visokotonski šum, grebućeg karaktera, koji nastaje trenjem perikardnih listova prekrivenih fibrinom tokom KOMORNE SISTOLE i, DIJASTOLE i SISTOLE PRETKOMORA (čuje se u tri akta – šum lokomotive)

    - Najbolje se čuje na donjem delu leve ivice sternuma. Nekada je diskretan, pa ga treba tražiti u raznim položajima tela (sedećem, nagnutom napred, u ekspirijumu ili u položaju koleno-lakat)

    -  Od pleuralnog trenja najlakše ga je razlikovati po tome što se čuje i po prestanku disanja
  3. EKG promene potiču od zatvaranja subepikardnog miokarda

    - U I, II, V2-V6 - elevacija ST segmenta, uz niske ili negativne T-talase
    - Posle nekoliko dana elevacija ST nestaje, dok negativan T talas može dugo da postoji
    - Nema Q zupca
    - Postoji poremećaj ritma, što ukazuje da postoji i miokarditis
  4. Povišena telesna temperatura

 

Dijagnoza:

  • klinička slika,
  • RTG srca i pluća,
  • TBC test,
  • hemokultura kod povišene telesne temperature, proba na viruse,
  • biopsija perikarda

 

Diferencijalna dijagnoza:

  • AKUTNI INFARKT MIOKARDA: kod akutnog infarkta miokarda, bol je stalan, ne pojačava se pri respiratornim fazama, ne popušta kada se bolesnik nagne napred. Bol može da zračI u šake.
    ST elevacija ne prelazi 5mV. T talas postaje negativan još dok postoji ST elevacija (kod perikarditisa, tek kada se ST spusti). Postoji Q-zubac.
  • PLEURITIS, PNEUMOTORAX

 

Terapija:

  • hospitalizacija
  • etiološka terapija
  • simptomatska terapija: suzbijanje bola i upale (aspirin), ako on ne pomogne onda kortikosteroidi (Prednison)

 

 

PERIKARDNI IZLIV (Akutni eksudativni perikarditis, pericarditis exudativa)

 


Klinička slika zavisi od:

  1. brzine nakupljanja
  2. količine tečnosti
  3. rastegljivosti perikarda (srčane maramice)

 

Tako da, ako se tečnost sporije nakuplja u rastegljivom perikardu, može se naći i 1-2 litra, a da njeno prisustvo ostane bez tamponade. U suprotnom, do nje dovodi i nekoliko stotina mililitara tečnosti, ako se ona prebrzo nakuplja.

 

 

1. EKSUDATIVNI PERIKARDITIS BEZ TAMPONADE SRCA

 

- tup bol u grudima, dispneja, naročito pri naporu

Zbog kompresije okolnih struktura:

  • promuklost (n.recurens)
  • disfagija (jednjak)
  • kašalj (traheja i bronhije)
  • dispneja (pluća)
  • muka i štucanje (susedni abdominalni organi)

 

Ictus se ne palpira , a perkutorna zona apsolutne tmulosti je proširena; Tahikardija, mukli tonovi; Kod nekih pacijenata, postoji i perikardni treći ton, odmah posle S2

  • Ewartov znak: perkutorna tmulost i izmenjen disajni zvuk ispod levog ugla skapule. Ovo Iščezava kada se bolesnik negne napred.

 


RTG:

  • uvećana srčana senka, oblika trougla ili tikve
  • srčana kontrakcija je smanjenih amplituda
  • žive pulzacije aortnog dugmeta (ono je van izliva); pluća su čista

 


EKG:

  • QRS kompleks je niske voltaže i nizak je T-talas
  • tahikardija

 


Dijagnostika:

  • Scintigrafija (albumini obeleženi Tc), CT, NMR, EHO 
  • Punkcija perikarda (transudat ili eksudat) - Kod maligniteta u etiologiji izliv je krvav

 

Terapija:

  • isto kao i suvi perikarditis
  • purulentni izliv: antibiotici + drenaža (perikardiocenteza)




2. TAMPONADA SRCA (izliv u srčanoj kesi)

 


- Može se javiti u akutnom ili hroničnom obliku, kao komplikacija bilo kod etiološkog oblika perikarditisa, ali i kod akutnog infarkta miokarda

Pritisak nakupljene tečnosti u perikardu brzo dostiže vrednosti dijastolnog pritiska u desnom srcu, a ubrzo i u levoj komori, pa je tako otežano punjenje srca. Zbog togaje smanjen minutni volumen i arterijski pritisak a raste venski pritisak.


Klinička slika:

  • dispnea, uznemirenost, znojenje sinkopa, ortopnea, bledilo hladnih udova, nabrekle vene vrata,
  • iktus se ne palpira, kompenzatorna tahikardija, mukli tonovi,
  • pad arterijskog pritiska, porast venskog pritiska, oligurija

 


Fizikalni nalaz:

  • perikardni treći ton i ponekad perikardno trenje,
  • paradoksalni puls: tokom udaha dolazi do smanjenja sistemskog pritiska, pri tome slabi ili iščezava radijalni puls

 


EKG, RTG i Punkcija perikarda: kao kod eksudativnog perikarditisa

 

Diferencijalna dijagnoza:

  • akutni infarkt miokarda,
  • akutna iskrvarenja (šok),
  • plućna embolija

 


Terapija:

  • Kiseonik (5-10 ml/min)
  • punkcija perikarda
  • 500ml fiziološkog rastvora
  • ako se tamponada ponavlja, u perikardnu šupljinu ubacujemo neapsorbilni kortikosteroid

 


SUBAKUTNI PERIKARDITIS

 


1. KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS (''srce u oklopu''pericarditis constrictiva)

 


Etiologija:

  • TBC i ostali prethodno navedeni uzroci

 

Kod ovog oblika listovi perikarda postaju zadebljali i međusobno srasli, nerastegljivi. Na ovako izmenjene listove mogu se istaložiti soli kalcijuma, pa nastaje srce u oklopu (”panzer hertz”)


Postoji otežano dijastolno punjenje, šyo dovodi do povećanja i izjednačavanja dijastolnih pritisaka u svim šupljinama srca (u sve četiri) - plato pritisaka, kao i do porasta venskog pritiskaUsled pada dijastolnog punjenja srca, dolazi do kompenzatorne retencije vode i soli, što donekle, omogućava bolje punjenje komora.

Sve dok je očuvana sistolna funkcija srca, nema simptoma. Kasnije dolazi do prodiranja veziva u miokard (srčani mišić), atrofije miofibrila (srčana mišićna vlakna), kompresije krvnih sudova ožiljnim tkivom → ishemija miokarda  poremećaj sistolne funkcije miokarda  globalna srčana insuficijencija

 


Klinička slika:

  • lako zamaranje, dispnea pri naporu
  • zastoj u jetri, ascites - gubitak apetita, osećaj nadutosti
  • usled ascita je podignuta dijafragma (dispnea u miru)
  • jako nabrekle vene vrata
  • pri dubokom udahu, njihova nabreklost se pojačava (Kussmaulov znak)
  • tahikardija
  • perikardni treći ton se u dijastoli javlja pre galopa
  • edem jetre i ascit se mnogo ranije javljaju, nego edem potkolenica
  • u slučaju dugotrajne konstrikcije - ciroza jetre

 


RTG:

  • srce je pri disanju fiksirano;
  • kalcifikacije perikarda

 


EKG:

  • niska voltaža, difuzna adaptiranost ili negativan t talas,
  • Q-zubac (fibroza),
  • atrijalna fibrilacija

 


Na ultrazvučnom pregledu zapažaju se zadebljali listovi perikarda


Diferencijalna dijagnoza:

  • restriktivna kardiomiopatija
  • sindrom gornje šuplje vene (nabrekle vene vrata, cijanoza glave, bez otoka jetre)

 


Terapija:

  • diuretici
  • perikardentomija (oslobađanje srca; radi se pre masivne fibroze miokarda, jer postoji opasnost od cepanja perikarda)

 


2. EFUZNO KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS

 


Etiologija:

  • TBC, maligniteti, zračenje,

 

Ovde postoji kombinacija zadebljalog visceralnog perikarda (koji daje konstrikciju), i izliva (koji dovodi do hronične tamponade srca). Posledica ovoga je visok pritisak u desnoj pretkomori i kada se punkcijom intraperikardni pritisak dovede na nulu


Klinička slika:

  • dispnea pri naporu, zamorljivost,
  • težina u grudima, nabrekle vene vrata,
  • paradoksni puls, oslabljeni tonovi

 


Terapija:

  • perikardentomija

 



HRONIČNI PERIKARDITISI


1. HRONIČNI PERIKARDNI IZLIV



- je onaj koji traje duže od 6 meseci. 
Nastaje kao posledica neizlečenog perikardnog izliva, ali može da se javi i kod nezapaljenjskih poremećaja – tokom hronične srčane insuficijencije, teške hipoalbuminemije, miksedema, poremećaja limfotoka


Klinička slika:

  • vene vrata su nabrekle,
  • srčana senka je povećana – duže od 6 meseci


EHO, RTG i EKG odgovaraju eksudativnom perikarditisu.
Ako je perikard nerastegljiv – znaci hronične tamponade srca


Terapija:

  • Bolest se može potpuno izlečiti ili prećI u konstriktivni oblik
  • Etiološka terapija, kortikosteroidi, punkcija

 


2. ADHEZIVNI PERIKARDITIS (pericarditis adhaesiva chronica)

 


Predstavlja posledicu ranije bolesti. Najčešće TBC i virusi. Postoje trakaste adhezije između dva lista perikarda (perikarda i epikarda) ili parijetalnog perikarda i okolnih medijastinalnih organa. 

Obično nema naglih hemodinamskih poremećaja, sve dok EKG ne otkrije ishemiju srca, kada počinju dispnea pri naporu, probodi ili tištanje u predelu srca


EKG:

  • negativan t-talas


Diferencijalna dijagnoza:

  • KORONARNA BOLEST = kod perikarditisa nama tipičnih anginoznih bolova (koronarografija)


Terapija

  • nije potrebna

 

Izvor

MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, 

 

Navigacija
Poslednje objavljeno
Translate
English French German Italian Portuguese Slovenian Spanish
RSS feed
Prijatelji sajta
eXTReMe Tracker
Svet Medicine Blog
LinkedIn
Twitter
Facebook
Google+