Ateroskleroza (atherosclerosis, AS) je sistemsko inflamatorno fibroproliferativno zadebljanje i otvrdnuće zida arterija u kome učestvuju endotelne, glatke mišićne ćelije, makrofagi, leukociti i koje predstavlja ARTERIOSKLEROZU velikih arterija (koronarke, aorta, arterije donjih ekstemiteta, mozga). Ime potice od grčke reči ATERA i SKLEROS, što znači KAŠA i OTVRDNUĆE, zbog karakterističnog razbacanog i čvorastrog izgleda lezija, kao stvrdnuta kaša.

 

Arterioskleroza:

  • zadebljanje i otvrdnuće intime zida krvnog suda.


Bolesti krvnih sudova:

  • Arterioskleroza
  • Kongenitalne strukturne mane
  • Inflamatorne ili granulomske bolesti
  • Bolesti uglavnom malih krvnih sudova (inflamatorne ili autoimunske etiologije)

 


Arterioloskleroza:

  • Ateroskleroza (ateromatozni oblik)
  • Fokalna kalcifikujuca arterioskleroza (Mekenbergova skleroza, neateratozni oblik) - propadanje glatkih mišićnih ćelija (GMC) sa taloženjem kalcijuma, arterije kao rigidne cevi, ekstremiteti i genitalije, dijabeticari, arteriol.aortna valvula. Često sa aterosklerozom.
  • Arterioloskleroza (neateromatozni oblik) - hijalinizacija i degeneracija arteriola visceralnih organa, hipertenzija.

 

Normalna arterija:

  • INTIMA
    lamina elastica interna
  • MEDIA (glatke mišićne ćelije - GMC)
    lamina elastica externa
  • ADVENTICIA
    (kolagena i elastična vlakna, GMC, fibroblasti, vasa vasorum i nervi)

 


Normalne promene kod starenja: Atrerija zadeblja, izduži se, izvijuga. Posebno su osetljive arterije u mozgu. Zadebljanje: talože se glatke mišićne ćelije - GMC, množi se vezivno tkivo oko njih, taloži se sfingomijelin i linoleinska kiselina iz holesterola (zbog aktivnosti LDL). Ove promene treba razlikovati od fibroznih plakova. To su dva različita i odvojena procesa.

 


Ateroskleroza (atherosclerosis, AS)

 

  • Promene pocinju jos intrauterino.

 

Faze:

  • rane lezije (inicijalne lezije i masne pruge)
  • Intermedijarne lezije
  • fibrozna ploča
  • komplikovana lezija

 

 

Inicijalne lezije su male, fokalne, ne zatvaraju lumen, vidljive mikroskopski, sastoje se od makrofaga sa lipidima, luk aorte (osetljiv na AS).

Masne pruge se vide na koronarkama i aorti kod male dece, u pubertetu se povećavaju. Progrediraju u zavisnosti od procenta LDL i hemodinamike sila, metabolizma u tom području. Progresija: između  glatkih mišićnih ćelija se talože lipidi i debri, ovo su intermedijarne lezije jer još nema lipidnih jezgra, nekroze, malo holesterinskih kristala.

Fibrozna ploča se javlja u trecoj deceniji, prvo u abdominalnoj aorti, pre u muškaraca (estrogen), tek kasnije u vertebralnim i cerebralnim arterijama. Okrugle, čvrste naslage, prominiraju u lumen, debela intima, glavni su holesterol i njegova linoleinska kiselina (ekstracelularni lipidi). Fibrozna kapa: glatke mišićne ćelije, matiks, endotelne ćelije, makrofagi, kolagen, a jezgro ekstracelularni lipidi i debri ili kaša.

Komplikovana lezija: fibrozni plak sa trombozama, krvarenjem i ulceracijama. Ruptura plaka, usled toga embolozacija, stenoze, okluzije, nastabilna angina, infarkt...

 

 

Teorije nastanka ateroskleroze

 


Teorija oštećenja endotela (prihvaćena):
Stvaranje promena počinje oštećenjem endotela. Uništavanje endotelnih ćelija ili popuštanje njihove funkcije. Slobodni radikali izazivaju hiperholesterolemiju, tj. povećanje LDL, a LDL izaziva i turbulentni tok krvi umesto laminarnog (povrede). Uzroci povećanja LDL: pušenje, imunski mehanizmi (AS posle transplantacije), homocistein, dug spazam krvnih sudova, hipertenzija (hemodinamika-turbulentni tok krvi, osetljivi su pregibi i račve arterija). NFkB (jedan transkripcioni faktor) aktivira endotelne ćelije da luče citokine (TNF alfa, interleukin 1), ćelijske adhezivne molekule (VCAM, ICAM) i Eselektin. Oni privlače monocite i T limfocite u subendotelni prostor. Slobodni radikali oksidišu LDL, zato ih brzo unesu makrofagi koji nastanu od dospelih monocita. Gubi se regulatorni mehanizmi i ne stvara se manje LDL što se više unese, nego ga i dalje ima i zato unose sve više i te tako nastaju PENASTE ĆELIJE - makfofagi puni holesterola. Ometa se sinteza azot-monoksida (NO), luči se zato endotelin (vazokonstrikcija umesto vazodilatacije). Fibromuskularni sloj(kapa) raste pod uticajem TGF beta, faktora rasta fibroblasta, jer oni prave proteoglikan (matriks), rastu GMC, kolagena vlakna i dr. PDGF i aktivator plazminogena - aktiviraju i talože se trombociti. LDLi insulin jednako i udruženo deluju na glatke mišićne ćelije - GMC. Oksidovani LDL ide i u GMC - PENASTE ĆELIJE.

PENASTE ĆELIJE su makrofagi i GMC ispunjeni holesterolom, tj. ekstacelularnim lipidima, linoleinskom kiselinom.


Monoklonska teorija 
U ateromima postoje jedinstveni izoenzimi kao dokaz da sve GMC potiču od iste (monoklonalna proliferacija), kao benigni tumori glatkih mišića.


Teorija starenja
U samom procesu starenja gubi se kontrola i sposobnost inhibicije mitoze GMC jer se nadzorne ćelije troše, a ne menjaju se, pa dolazi do nekontrolisane proliferacije.


Lizozomska teorija
Starenjem se u lizozomima nakuplja pigment lipofuscin, lizozomi ne funkcionišu kako treba jer nema lizozomske hidrolaze estra holesterola, pa se on talozi. Ali holesterol je obično u citoplazmi penastih ćelija, a ne u lizozomima, pa ova teorija nije bas održiva.


Ove se teorije međusobno ne isključuju.

 

Postoje dve vrste plakova:

  • Stabilni - više veziva, ne puca. Stabilna angina pectoris, simptomi nastaju usled dugotrajne okluzije ili stenoze.
  • Nestabilni - manje veziva, sklon pucanju. Embolije, okluzije, stenoze. Nestabilna angina pectoris nastaje usled rupture nestabilnog plaka.

 

Faktori rizika:

  • dislipidemija - povećan LDL, smanjen HDL, povećan lipoprotein A (jer je glikoprotein A koji je u njegovom sastavu strukturno sličan plazminogenu, a imaju i apoprotein B i holosterol. 
    Lek - statini.
  • pušenje - oštećuje endotel, smanjuje HDL, povećava trigliceride
  • Dijabetes melitus - hipergl oksidovanih LDL, manje je vitamina C (antioksidans), insulin, komb faktora
  • muški pol - estrogen smanjuje LDL i VLDL, a povećava HDL.
  • menopauza i oralni kontraceptivi - male doze estrogena u tim tabletama povećavaju LDL i VLDL, a za veće sa smatra, ali nije dokazano da povećava HDL.
  • arterijska hipertenzija (hemodinamika)
  • nasleđe
  • psihosocijalni faktori - stres, depresija, zbog toga pušenje, preobilna ishrana, hipertenzija (i zbog fakora rizika i zbog poremećene hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osovine)
  • povišen fibrinogen - trombogeno, reaktant akutne faze
  • povišen homocistein - trombogeno, oksidacija LDL. Lek je folna kiselina. Homocistinurija (umiru od AS pre tridesete).
  • imunoreakcija - reakcija endotela na oštećenje, često kod dermatomiozitisa
  • bolesti bubrega - mikroalbuminurija
  • gojaznost - udruženost sa hiperglikemijom, hipertenzijom, smanjen HDL
  • sedateran način života - fizička aktivnost povećava HDL, a smanjuje trigliceride.

 


Dijagnoza:

  • Pre svega, koronarna angiografija (koronarografija).
  • Ostalo: Intravaskularni ultrazvuk sa angiografijom
  • Ultrazvuk
  • NMR (morf, procenat lipida, komplikovana)
  • Multislajs CT (morf)
  • Dopler krvnih sudova (brzina protoka krvi)
  • Ergometrija (EKG)
  • Digitalna platizmografija u opterećenju (noge)
  • Scintigrafija srca u opterećenju
  • Radiografija nije pouzdana jer intima može zadebljati i bez kalcifikata.

 


Terapija:

Hipertenzija
Indikacije: iznad 160/95 mm/Hg.
Lekovi:ACE inhibitori

Hiperlipidemija
Indikacije:holesterol iznad 6mmol/l,a trigliceridi iznad2.8 mmol/l.
Lekovi: fibrati (klofibrat, gemfibrozil), statini (inhibitori HMG CoA reduktaze - lovastatatin, simvastatin), smole koje vezuju žučne kiseline (holestiramin, holestipol), nikotinska kiselina (niacin), probukol, estrogeni (estradiol), dijeta.

 

Prevencija:

  • prevencija faktora rizika
  • Prevencija postojećih faktora rizika pre kliničkih simptoma
  • Prevencija nakon kliničkih simptoma


Kliničke manifestacije: koronarna bolest, infarkt, aneurizme, embolije, angina pectoris, klaudicatio intermitens, cerebralna tromboza i hemoragija i cerebrovaskularni insult

Samo masne pruge i mikrotrombi mogu regredirati, ostale promene su ireverzibilne, zbog vezivnog tkiva.

Terapija je neuspešna i sve se polaže na prevenciju.

 

 

Dr Dejana Savić
Medicinski fakultet Kragujevac


Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net,

 


eXTReMe Tracker