Harvoni - Novi lek u terapiji Hepatitisa C

 Američka agencija za lekove (FDA - The U.S. Food and Drug Administration) 10. oktobra 2014. godine odobrila je lek Harvoni (kombinacija ledipasvira i sofosbuvira)  u terapiji  hronične hepatitis C (genotip 1) infekcije.

Harvoni je prvi kombinovani lek odobren u terapiji hronične hepatitis C (genotip 1) infekcije, a ujedno je i prvi lek koji ne zahteva dodatnu terapiju davanja sa interferonom i ribavirinom (dva leka takođe korišćena u terapiji HCV infekcije).

Opširnije...

Crna Gora: Šetnja kao podrška prevenciji raka dojke

 Crna Gora se pridružila međunarodnoj kampanji za prevenciju raka dojke, koja ima za cilj podizanje svesti o prevenciji i važnosti ranog otkrivanja bolesti, kako bi se broj oboljelih žena smanjio u budućnosti. Važan deo ovogodišnje kampanje je i simbolična šetnja solidarnosti ‘Za nju’, koja će se održati 04. oktobra 2014. godine u Podgorici.

Opširnije...

Četvrti Kongres Srpske Ortopedsko Traumatološke Asocijacije (SOTA)

 Poštovane koleginice i kolege, dragi prijatelji velika mi je čast i zadovoljstvo da Vas u ime Srpske Ortopedsko Traumatološke Asocijacije (SOTA) pozovem na Četvrti Kongres SOTA-e koji se održava od 02. do 04. oktobra 2014 godine u Beogradu.

Opširnije...

Srbija: Lažni i neregistrovani (nelicencirani) lekovi u prometu

  Lažni i neregistrovani, tj. nelicencirani lekovi u prometu van regularnog lanca snabdevanja. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije obaveštava i upozorava da su u okviru Međunarodne akcije borbe protiv falsifikovanih proizvoda "Beli Merkur" u prometu van regularnog lanca snabdevanja nađeni i oduzeti lažni lekovi i neregistrovani, tj. nelicencirani lekovi i to:

Opširnije...

Pejsmejker centar KCS implantira „mikro-pejsmejker“

 Klinički centar Srbije, Pejsmejker centar je prva bolnica u Srbiji koja je danas kod dva pacijenta implantirala „mikro-pejsmejker“, najmanji pesjmejker na svetu: „Micra™ Transkateterski Pejsing sistem", proizvođača Medtronic.

Opširnije...

Definicija osteoporoze prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO) je BMD > 2,5 standardne devijacije ispod prosečnih vrednosti za mladu, zdravu žensku, belu populaciju (T-skor). Osteopenija je BMD sa T-skorom ispod -1 do -2,5. Teška osteoporoza je ona sa T-skorom preko -2,5, komplikovana frakturama.

Mogućnost kostura da obezbedi potporu čovečijem telu zavisi od mase skeleta (količine koštanog tkiva), kao i od kvaliteta tog tkiva (stepena mineralizacije). Opšti pojam za gubitak kosti različite etiologije je osteopenija. To je smanjenje koštane mase veće od očekivanog za čoveka određenih godina, pola i rase.

Osteoporoza se češće javlja tokom starenja kada se koštana masa progresivno gubi. Kod žena gubitak ovarijalne funkcije u menopauzi, najčešće posle 50. godine, dovodi do ubrzanog koštanog gubitka tako da većina žena tada stiče kriterijume za osteoporozu do 70. godine.

 

 

 

Mehanizam stvaranja i razgradnje kosti – remodeling


Ljudski kostur je građen od kostiju i hrskavice. Hrskavica ima ulogu u razvoju kostiju u vreme rasta i razvitka. Kost je specijalizovano vezivno tkivo građeno prevashodno od mineralizovanog ekstracelularnog matriksa i relativno malog broja hormonski-osetljivih ćelija. Kosti se funkcionalno dele na spongiozne (trabekularne) i lamelarne (kompaktne) kosti. Strukturnu stabilnost kostura obezbeduju kompaktne kosti koje čine 80% kostura. Oko vaskularnog Haversovog kanalića, duž koga se pružaju krvni sudovi, nalazi se grupa koncentričnih lamela mineralizovanog kolagena, dok su horizontalno su Volkmanovi kanali koji sadrže ogranke krvnih sudova.

Osnovnu strukturnu i remodelirajuću jedinicu kompaktne kosti čini osteon. Osteoni su međusobno povezani cementnim linijama. Spongiozna kost građena je od trabekula i sržnog prostora, pregrada i ploča. Strukturu kostiju čini čvrsta mineralna faza povezana sa organskim matriksom koji 90 do 95% sačinjava kolagen tipa I. Mineralni deo je sačinjen od kalcijuma i fosfora u obliku hidroksiapatita – Ca 10(PO4)6(OH)2.

Protok krvi u kostima je 10% od minutnog volumena srca, što obezbeđuju homeostazu kalcijuma, magnezijuma, fosfata i natrijuma. Koncentracija Ca2+ i P042- van ćelija utiče na stepen mineralizacije.

Stvaranje kosti, osteogeneza ili osifikacija, proces je odlaganja minerala duž organskog matriksa i ona se obavlja u mladom vaskularizovanom vezivu mezenhimnog tipa. Kost stvaraju mezenhimne ćelije osteoblasti, koje sekretuju organski matriks sačinjen od mukopolisaharida, osteoalbumina i kolagenih vlakana, tzv. osteoid. Mineralizacija matriksa u osteonu (Haversov sistem) počinje ubrzo po njegovom nastanku (primarna mineralizacija) i završava se tek posle nekoliko nedelja (sekundarna mineralizacija). Osteoblast sekretuje matriks i tako okružen matriksom koji se mineralizuje transformiše se u osteocit povezan sa krvnim sudovima sistemom kanalića.

Razgradnju tj. resorpciju kosti obavljaju remodelirajuće ćelije - osteoklasti. Osteoklasti su višejedarne ćelije nastale spajanjem prekursornih ćelija poreklom od hematopoezne matične ćelije iz klase mononuklearnih fagocita. Godinama nakon završetka longitudinalnog rasta kostiju kod većine ljudi masa skeleta se ne menja, jer je većina koštanih površina neaktivna (nema ni stvaranja, ni razgradnje). Neaktivne površine nikada ne bivaju stimulisane na stvaranje, niti na razgradnju. Aktivne površine su nasumično raspoređene i na njima je pojedinačno izbalansiran odnos stvaranja i razgradnje kosti. Resorpcija prethodi stvaranju, intenzivna je i kratko traje.

Koštana razmena (engl. turnover), je visoka ako ima mnogo aktivnih površina, a niska ako ih je malo. Gubljenje kostiju je veće na telima pršljenova, metakarpalnim površinama, vratu butne kosti nego na femuru. Skelet raste u dužinu apozicijom novog koštanog tkiva na spoljnu površinu korteksa. Ovaj poslednji proces je pojava modeliranja koja takođe dozvoljava da se kost prilagodi svojim oblikom na stresove kojima je izložena

Postoji po jedan gen za svaki od dva lanca kolagena tipa 1, za ocl i α2 lanac. Primarna struktura tog kolagena u koži i kostima je vrlo slična. Postoje, međutim, razlike u posttranslacionoj modifikaciji kolagena tipa 1, kao, na primer, hidroksilaciji, glikozilaciji i u broju, vrsti i rasporedu međumolekulskih ukrštanja.

Nekolagenske organske komponente čine 10% organskog matriksa i one sadrže proteine seruma, albumin, α2HS-glikoprotein i α-karboksiglutaminsku kiselinu (GLK), protein nazvan koštani GLK protein ili osteokalcin, glikoprotein nazvan osteonektin, koštani proteoglikan i druge glikoproteine, fosfoproteine i sijaloproteine. Alkalna fosfataza je marker za osteoblaste, jer ćelijski nivo enzima korelira sa mineralizacionim potencijalom osteoblasta. Remodeliranje kosti zavisi od delovanja citokina, faktora rasta i prostaglandina.

Čim se uspostavi maksimalna kostna masa, proces preoblikovanja (remodeling) postaje ključna metabolička aktivnost skeleta. Ovaj proces ima tri primarne funkcije:

  • (1) da ispravi mikrooštećenja unutar kostura, 
  • (2) da očuva jačinu skeleta, 
  • (3) da obezbedi kalcijum iz skeleta u cilju održanja serumskog kalcijuma.

Krajnji efekat ovog procesa preoblikovanja je da je resorbovana kost zamenjena ekvivalentnom količinom novog kostnog tkiva. Tako masa kostura ostaje postojana po dostizanju svog maksimuma u zrelom dobu. Nakon 30. pa do 45. godine procesi resorpcije i formiranja postaju neuravnoteženi, te resorpcija premašuje formiranje.

Citokini iz različitih ćelija deluju kao endokrini parakrini i autokrini medijatori. Interleukinl (IL-1) stimuliše osteoblastu slične ćelije da stvaraju proteinaze, kolagenazu i stromelisin, koji omogućavaju razgradnju matriksa. Interleukin-6 (IL-6) podstiče maturaciju prekursorskih ćelija osteoklasta, tumorskim nekrotišućim faktorom (TNF) udruženo deluju na stvaranje drugih citokina.

Koštane ćelije su pod uticajem sledećih faktora rasta: faktora rasta iz trombocita (FRT), transformišućeg faktora rasta p (TFR-p), koji u matriksu deluje i na osteoblaste i na osteoklaste. Prostaglandin E2 u eksperimentalnim uslovima zaustavlja degradaciju kostiju kada se monoklonskim antitelima inhibiše dejstvo IL-6.

Brojni geni kontrolišu rast skeleta, maksimalne kostne mase i veličinu tela, ali je moguće da posebni geni kontrolišu strukturu i gustinu skeleta. Masu kostiju određuju i geni za estrogenske androgene receptore, gen za PTH, gen za IL- apolipo A-gen, bitni su i lokusi na hromosomima 2, 7, 11, kao i geni VDR, COLIA 1. Istraživanja ukazuju da je genetski lokus na 11. hromozomu povezan sa visokom koštanom masom.

 


Patogeneza

 

Koštano tkivo je dinamično, vitalno tkivo, koje se stalno menja i obnavlja na podsticaj metaboličkih i fizičkih sila. Pol, rasa, nasleđe, endokrini status (polni hormoni, hormon rasta, trajanje puberteta), količina kalcijuma u ishrani i mehanički faktori značajno utiču na maksimum koštane gustine. Od nabrojanih faktora uticaj nasleđa je 80%.

Ključni događaj u patogenezi je smanjenje koštane mase po jedinici zapremine kosti, ispod nivoa potrebnog da obezbedi kostima mehaničku potpornu ulogu u telu. Struktura čvrste mineralne faze i organskog matriksa je očuvana, kao i njihova uzajamna proporcija. Patološko remodeliranje kosti kod ljudi obolelih od osteoporoze ima sledeće forme: gubitak kosti uključuje spongiozne kosti, kortikalne kosti na endostealnoj površini i intrakortikalnu kost, što povećava medularnu šupljinu, a istanjuje korteks. Dokle god je stvaranje kostiju u periosteumu neprekidno i sporo, dotle se prečnik kostiju ne smanjuje, a periostealna površina zadržava glatku konfiguraciju. Spongiozna kost se takođe resorbuje. Osteoporozu spongiozne kosti histološki odlikuje istanjenje trabekula, smanjenje njihove veličine i broja, naročito pršljenskih tela, i to onih trabekula sa vodoravnom orijentacijom. Jačina pršljenskih tela zavisi od potpore koju pružaju ligamenti, a takođe i od promena međupršljenskih diskusa. Remodeliranje kosti je neprekidan proces i u osteoporozi njime dominira razgradnja, što je uzrok osteopenije.


Posledice ovih patofizioloških zbivanja su česte frakture tokom svakodnevnih životnih aktivnosti ili pak minimalnih povreda.

Tabela 1. - Regulisanje remodelirajuće aktivnosti kosti

 

Resorpcija

Stvaranje

PTH

++

+

Kalcitonin

-

0

1,25,(OH) vitamin D

+

0

Estrogen

-

0

Kortizol

-

-

Kalcijum

-

0

Tiroksin

+

+

Fluorid

-

+

+ podstiče, - koči, 0 nema dejstva

 

 

Faktori rizika za nastanak osteoporoze

 

Faktori rizika za osteoporozu su:

  • rana hirurška ili prirodna menopauza (žene pre 45-te godine)
  • premenopauzalna amenoreja > 6 meseci, ne zbog trudnoće
  • histerektomija, sa barem jednim sačuvanim jajnikom, pre 45-te godine
  • tekuća ili planirana dugotrajna oralna upotreba kortikosteroida (>7,5mg
  • prednisolona dnevno, 3 meseca ili više)
  • porodična anamneza osteoporoze (naročito fraktura kuka kod majke)

 

Predisponirajući faktori su:

  • nizak indeks telesne mase (BMI < 19kg/m²)
  • bolesti jetre i težak alkoholizam
  • slaba absorpcija hranljivih materija
  • tiroidna bolest
  • hipogonadizam kod muškaraca
  • primarni hiperparatireoidizam
  • reumatoidni artritis
  • hronična bubrežna insuficijencija
  • dugotrajno lečenje heparinom


Paratireoidni hormon (PTH) stimuliše hidroksilaciju vitamina D u bubregu, što dovodi do povećanja nivoa 1,25 - dihidroksivitamina D (1,25 (OH)2 D) i do povećane gastrointestinalne apsorpcije kalcijuma. PTH takode smanjuje bubrežni gubitak kalcijuma, a dugoročno dejstvo se loše odražava na skelet zbog postojane neuravnoteženosti na mestima koja se remodeliraju.

Umereni nedostatak vitamina D vodi do kompenzatornog sekundarnog hiperparatireoidizma i značajan je faktor rizika za osteoporozu i frakture.

Nedostatak estrogena dovodi do gubitka kostiju kroz dva različita mehanizma: (1) aktiviranje mesta za remodeliranje nove kosti i (2) preterane neuravnoteženosti između formiranja i resorpcije kostiju. Ćelije kostne srži (makrofagi, monociti, preteća osteoklasta, mast-ćelije), kao i kostne ćelije (osteoblasti, osteociti, osteoklasti) eksprimuju ERs α i ß.

Glikokortikoidi su najčešći razlog osteoporoze prouzrokovane medikamentima. Rizik od frakture zavisi od doze i trajanja terapije glikokortikoidima. Glikokortikoidi povečavaju koštani gubitak pomoću više mehanizama :

  • (1) inhibicija funkcije osteoblasta i povećanje apoptoze osteoblasta, što rezultuje smanjenjem sinteze novih kostiju; 
  • (2) stimulacija resorpcije kostiju; 
  • (3) povećanje apsorpcije kalcijuma u intestinalnom traktu, verovatno zbog nezavisnog efekta vitamina D; 
  • (4) povećanje gubitka urinarnog kalcijuma i indukcija sekundarnog hiperparatireoidizma, 
  • (5) redukcija adrenalnog androgena i supresija ovarijalne i testikularne sekrecije estrogena i androgena i 
  • (6) potencijalna indukcija glikokortikoidne miopatije koja može pogoršati efekte na skeletnu i kalcijumsku homeostazu i povećati rizik od pada.


Pacijenti koji su podvrgnuti transplantaciji izloženi su velikom riziku od brzog gubitka kostiju i frakture ne samo zbog glikokortikoida već i zbog tretmana ostalim imunosupresorima

Pušenje u dužem vremenskom periodu negativno se odražava na koštanu masu. Ova dejstva mogu biti direktna, kao toksično dejstvo na osteoblaste ili indirektna - modifikovanjem metabolizma estrogena. U proseku, žene koje puše ulaze 1 do 2 godine ranije u menopauzu od opšte populacije.

 


Etiologija osteoporoze

 

Etiološki osteoporoza se deli na primarnu i sekundarnu. Primarna osteoporoza se može javiti kod oba pola nezavisno od starosne dobu, ali se najčešće javlja u postmenopauzalnih žena, a u starijem dobu i kod muškaraca.


Postmenopauzalna osteoporoza je značajan zdravstveni problem. Oko 30% do 50% žena starijih od 65 godina širom sveta će imati osteoporozu, a jedna trećina njih će u toku svog života doživeti frakturu. Nedostatak estrogena je ključni faktor u patogenezi postmenopauzalne osteoporoze. Sekundarna osteoporoza je posledica bolesti, stanja ili primene lekova (npr. glikokortikoidi).

___________________________________________________________________________________________

Primarna osteoporoza

  • Idiopatska (juvenilna i u odraslih)
  • Postmenopauzna - tip I
  • Senilna - tip II

 

Sekundarna osteoporoza

1) Jasne patogeneze:

  • hipogonadizam
  • hiperadrenokorticizam
  • tirotoksikoza,
  • malapsorpcije - suptotalna gastrektomija, opstruktivna žutica, bilijarna ciroza,
  • nedostatak kalcijuma,
  • nekretanje,
  • dugotrajno davanje heparina, antikonvulziva,
  • sistemska mastocitoza,
  • povezana sa drugim metaboličkim bolestima kostiju;


2) U sklopu sa urođenim poremećajima vezivnog tkiva:

  • osteogenezis imperfekta,
  • homocistinurija zbog nedostatka cistation-sintetaze,
  • Ehles-Danolsov sindrom,
  • Marfanov sindrom;


3) Nejasne patogeneze u sklopu:

  • malnutricije
  • hepatične osteodistrofije
  • epilepsije
  • šećerne bolesti
  • hroničnih opstruktivnih bolesti pluća
  • reumatoidnog artritisa
  • hipovitaminoze A i C.

_____________________________________________________________________________________________

 


Primarna idiopatska osteoporoza javlja se kod dece pre puberteta. Juvenilna osteoporoza javlja se i kod adolescenata i mlađih muškaraca i žena. Oba entiteta su nejasne patogeneze. U tim slučajevima je bitno isključiti postojanje osteogenesis imperfectaCushingovog sindroma, akutne leukemije ili druge uzroke sekundarne osteoporoze.

Postmenopauzna osteoporoza - tip I je tradicionalna forma osteoporoze. Prvi put je opisana 1940. godine. Najčešće oboljevaju žene 15 do 20 godina posle menopauze, mada se javlja i kod muškaraca srednjih godina Obolele osobe gube trabekularnu kost tri puta brže nego zdravi ljudi. Posledica tog gubitka je ispoljavanje bolesti kao smanjenje gustine pršljenskih tela, distalnih krajeva podlaktice i mandibule i kostima trabekularne građe. Nabrojane kosti su predilekciona mesta za nastanak tzv. kraš fraktura. Dakle, to su prelomi tela pršljenova, Kolove frakture i dr. Pretpostavka je da nagla osteoliza koči lučenje parathormona, što smanjuje aktivnost bubrežne 1α-hidroksilaze uz proporcionalni pad metaboličke aktivnosti vitamina D.

Pokazano je da smanjenje estrogena povećava u skeletu stvaranje citokina koji resorbuju kost interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) i tumorskog nekrotišućeg faktora (TNF). Smanjeno je i stvaranje osteoprotegrina iz familije tumor nekrozis receptora koji normalno koči osteoblastogenezu. Nedostatak estrogena smanjuje u skeletu stvaranje insulinu sličnog faktora rasta-1, i transformišućeg faktora rasta TFR-b. Estrogen štiti skelet od PTH. Smanjenje estrogena povećava osetljivost skeleta na PTH. Dakle, smanjenje estrogena izaziva neznatno povećanje kalciemije. Povećanje kalciemije koči lučenje PTH, što smanjuje stvaranje 1,25- dihidroksi vitamina D, što sa svoje strane ograničava apsorpciju kalcijuma u crevima. To dalje povećava gubitak prouzrokujući negativan bilans kalcijuma.


Postojanje receptora za estrogen na osteoblastima ukazuje na mogućnost da postoji direktno dejstvo estrogena na osifikaciju.

Senilna osteoporoza - tip II se viđa u žena i muškaraca starijih od 75 godina. Prisutan je pretežno gubitak kortikalne kosti, pa su i prelomi na tim kostima. Učestale su frakture kukova i karlice, proksimalne golenjače, nadlaktice i tela pršljenova. Patogeneza gubitka kosti u senilnoj osteoporozi odražava poremećaj osteoblasta pri stvaranju kosti i posledični hiperparatireoidizam. Osteopenija nastaje normalno u starosti, pa i veći broj ljudi kontroliše koštanu gustinu zbog mogućih fraktura.


Važni činioci u patogenezi senilne osteoporoze su smanjena sposobnost bubrega da stvara 1,25 OH2D i/ili smanjena osetljivost creva na 1,25 OH2D, što dovodi do smanjene apsorpcije kalcijuma i umerenog sekundarnog hiperparatireoidizma i smanjenja osifikacije.


Sa starošću sposobnost osteoblasta opada, stvaranje je manje od resorpcije. Pojačano remodeliranje kosti može postojati godinama, sporo izazivajući negativni skeletni balans. U jednom trenutku skelet ne može da daje adekvatnu potporu telu nasuprot gravitaciji, kada nastaju oštećenja u regionima intenzivnog remodeliranja kao što su grudna kost, krsni pršljenovi, rebra, proksimalni kraj femura i humerusa i distalni kraj radijusa. Najraniji znak osteoporoze je jak bol u leđima zbog kompresije grudnih i krsnih pršljenova pri naginjanju napred, stajanju ili najmanjem istezanju. Prvo se gube horizontalne trabekule, što ističe one vertikalne. Pršljen na radiografiji izgleda kao ispran, telo mu je bikonkavno zbog slabosti subhondralne kosti, a intervertebralni disk se širi, te nastaje takozvani bakalar pršljen. Histološki se vide mnogobrojni osteoklasti, resorptivni zalivi, obilan osteoid i često peritrabekularna fibroza, što su sve znaci aktivne osteoporoze kosti.

 

Sekundarna osteoporoza je stanje kada se osteopenija pojavi u nekoj bolesti ili poremećaju koji je glavni uzrok osteopenije. Mnogobrojni poremećaji prouzrokuju osteoporozu nezavisno od normalnih posledica starenja ili menopauze i u žena i u muškaraca. Tako, na primer, mlađe žene sa smanjenjem estrogena zbog hiperprolaktinemije, anoreksije nervoze ili hipotalamične amenoreje gube koštanu masu slično kao u prirodnoj menopauzi. Hipogonadizam je važan uzrok osteoporoze u muškaraca. Bolesnici sa hepatobilijarnim poremećajima imaju osteoporozu niske razmene, mada drugi mogu imati osteomalaciju ili sekundarni hiperparatirodizam zbog malapsorpcije kalcijuma i/ili vitamina D. Osteoporoza u bolesnika obolelih od poremećaja kostne srži posledica je lokalnog dejstva citokina na remodeliranje kostiju ili na oslobađanje sistemskih faktora koji aktiviraju resorpciju kosti. Maksimum koštane gustine je izmenjen kod ljudi sa teškim bolestima vezivnog tkiva kao što je osteogenezis imperfekta. Lekovi kao što su heparin, glikokortikoidi, ciklosporin, supresivne doze tiroksina, antikonvulzivi i alkohol mogu prouzrokovati osteoporozu. Etanol je toksičan za osteoblaste, a heparin i ciklosporin povećavaju resorpciju kosti. Bolesnici koji uzimaju antikonvulzivima dobijaju osteoporozu zbog sadejstva smanjenja nivoa 25-hidroksivitamina D, sekundarnog hiperparatireoidizma, direktne inhibicije transporta kalcijuma u crevima i zbog kočenja funkcije osteoblasta. Resorpcija kosti je ubrzana kod nepokretnih bolesnika i u ljudi obolelih od reumatoidnog artritisa. Žene u velikoj depresiji imaju smanjenu gustinu kosti, verovatno zbog povećanog stvaranja kortizola.


Hipogonadizam i u žena i u muškaraca povećava rizik od osteoporoze. Koštana masa je redukovana kod ovarijalne ageneze (Tarnerovog sindroma), kao i kod amenoreičnih žena sa hiperprolaktinemijom. Hipotalamični hipogonadizam izaziva amenoreju kod atletičarki i u vezi je sa velikim, ali i reverzibilnim gubitkom koštane mase. Stečeni hipogonadizam je najčešće uzrokovan ooforektomijom. Hirurška menopauza kod mladih žena je značajan faktor rizika u nastanku osteoporoze. Mada muškarci nemaju takve hormonske promene, androgena funkcija sa starenjem opada. Smanjenje testosterona izaziva poremećaj metabolizma kalcijuma i prelome pršljenova.


Hiperkorticizam se odlikuje povećanjem razgradnje i smanjenjem stvaranja kosti. Gubitak kosti je česta komplikacija egzogenog (jatrogenog) ili endogenog (Kušingov sindrom) povećanja glikokortikoida. Najvažnije dejstvo glikokortikoida je smanjenje osteoblastne aktivnosti i apsorpcije kalcijuma na koju ne utiče vitamin D. Glikokortikoidi u kostima koče lokalno lučenje insulinu sličnog faktora rasta -1 i ubrzavaju apoptozu osteoblasta.

Najznačajnija posledica davanja glikokortikoida na skelet je gubljenje trabekularne kosti, ali delom i mase kortikalnih kostiju. Gubljenje je najbrže u prvih 6 do 12 meseci terapije, mada se nastavlja sve dok terapija traje. To je nepovratan gubitak, te se preporučuje davanje najmanje potrebne doze glikokortikoida. Neophodno je davanje vitamina D 400-800 IJ/dan i l000 mg kalcijuma na dan sve dok je povećano izlučivanje kalcijuma.

Efekat primarnog hiperparatireoidizma na koštanu masu je raznovrstan i kontroverzan. Merenje koštane gustine potvrđuje osteopeniju, naročio gubitak trabekularne kosti, međutim, histološke analize ne pokazuju da postoji razlika u gubitku između kortikalne i trabekularne kosti. Mikroskopske odlike hiperparatireoidizma opisuju se terminom osteitis fibrosa. Osteitis fibroza je histološki entitet prisutan u stanjima pojačane koštane razmene, na primer, u sekundarnom hiperparatireoidizmu, hipertireoidizmu i u involutivnoj osteoporozi. Osim pojačanja aktivnosti i osteoblasta i osteoklasta, u osteitis fibroza peritrabekularno taloži se fibrozno tkivo.


Mnogo češće koštane bolesti povezane su sa sekundarnim hiperparatireoidizmom nego u primarnom hiperparatireoidizmu. Klinička stanja najčešće povezana sa razvojem osteomalacije jesu bubrežna insuficijencija, terapija antikonvulzivima, gastrektomija i malapsorpcija. Sve što izaziva hipokalciemiju, bez obzira na uzrok, podstiče sekundarni hiperparatireoidizam. Promene kostiju pod dejstvom parathormona identične su onima u primarnom hiperparatireoidizmu.

Hipoparatireoidizam je poremećaj koji se odlikuje hipokalciemijom, hipokalciurijom i hiperfosfatemijom zbog nedostatka PTH. Najčešće je oštećenje žlezde pri hirurškim intervencijama na vratu uzrok hipoparatireoidizma. Hipoparatireoidizam je ponekad rezultat autoimunog poremećaja, urođenog nedostatka žlezde ili timusa, defekta odlaganja gvožđa ili metastaza u žlezdi. Razmena u kostima je smanjena jer je dejstvo PTH na osteoprogenitorne ćelije onemogućeno. Zadebljanje kortikalne kosti i povećanje zapremine spongiozne kosti u hipoparatireoidizmu uzrokuje osteosklerozu. Oboleli od idiopatskog hipoparatireoidizma češće imaju muskuloskeletne poremećaje nego oni oboleli od jatrogenog hipoparatireoidizma. Nije retko da se u obolelih vide i promene karakteristične za pseudohipoparatireoidizam. To su kalcifikacija i osifikacija mekih tkiva, nepravilna denticija i osteoskleroza. Intrakranijalne kalcifikacije i ankilozirajući spondilitis su komplikacije idiopatskog hipoparatireoidizma.

Osobe sa hipertireoidizmom imaju pojačanu resorpciju kosti. Taj gubitak je, uz pojačanu ekskreciju kalcijuma fecesom i urinom, značajnijeg stepena od gubljenja koje se vidi kod bolesnika sa osteoporozom. Istovremeno, gubljenje je praćeno pojačanim stvaranjem kosti. Sekrecija PTH je smanjena, a nivo 1,25 (OH)2D je nizak ili normalan. Ako je hipertireoza kratkog trajanja, gubitak kosti nije od naročitog značaja. Međutim, žene sa hroničnom hipertireozom, i to posle menopauze, imaju ubrzano, klinički značajno gubljenje kosti i veoma je važno otkloniti taj hipertireoidizam kao uzrok nastanka osteoporoze. Na biopsiji se vidi tipičan osteitis fibroza sa resorptivnim lakunama ispunjenim ostoklastima i fibroznom stromom.

Mastocitoza označava spektar poremećaja nastalih proliferacijom tkivnih mastocita. Skoro 70% obolelih od sistemske mastocitoze imaju na kostima radiografske promene. Najčešče promene su difuzne, slabo ograničene, sklerotične i svetle zone u gornjim delovima skeleta. Postoje i ograničene lezije lobanje i ekstremiteta. Viđa se i generalizovana osteopenija, ali ređe. Histomorfometrijske analize trabekularne kosti pokazuju ubrzano remodelovanje kostiju, sa osteoidozom, peritrabekularnom fibrozom, brojnim osteoblastima i osteoklastima i sa širenjem resorptivnih zaliva. Hemijski produkti mastocita podstiču osteolitičke fokuse i izazivaju difuznu osteopeniju.

  


eXTReMe Tracker