Hronični pankreatitis nije primarno hirurško oboljenje. Predominantni simptom hroničnog pankreatitisa je neprolazni bol u gornjim partijama trbuha koji ima više od 85% pacijenata. Refraktaran na analgetike, bol se održava kod 55% do 85%, konzervativno lečenih pacijenata. Drugi simptomi hroničnog pankreatitisa su oni povezani sa endokrinom i egzokrinom insuficijencijom. Egzokrina pankreasna insuficijencija nastaje 10 do 20 godina nakon početka bolesti i uslovljava steatoreju, malapsorpciju, gubitak u telesnoj težini i kaheksiju. Manifestacija endokrine insuficijencije sa insulin zavisnim i nezavisnim dijabetesom se dešava kasnije pošto je endokrini pankreas otporniji na oštećenja. Dalje, hronični pankreatitis je često povezan sa komplikacijama na okolnim organima koje su u vezi sa bolešću. Ove komplikacije nastaju ili iz pseudocisti ili inflamatorne pankreasne mase, koja je često lokalizovana u glavi pankreasa.

Ovakve mase mogu vršiti kompresiju na portnu ili lijenalnu venu, praviti opstrukciju duodenuma, stenozu holedohusa i opstrukciju glavnog pankreasnog voda. Adekvatan tretman pacijenata sa hroničnim pankreatitisom podrazumeva interdisciplinarni pristup lekara opšte prakse, gastroenterologa i hirurga. Dobro je poznato da će čak i do 50% svih pacijenata sa hroničnim pankreatitisom u određenom trenutku zahtevati hiruršku intervenciju, zato što konzervativni način lečenja ne može da zaustavi progresiju bola, egzokrinu i endokrinu insuficijenciju ili komplikacije koje su vezane za pankreatitis. 

 

 

Indikacije za operaciju u hroničnom pankreatitisu su:

 

1. Bol koji se ne povlači na konzervativnu terapiju.

2. Komplikacije na okolnim strukturama usled fibroze/pankreasne mase:

Stenoza pankreasnog duktusa
Bilijarna opstrukcija
Duodenalna opstrukcija
Opstrukcija portne/lijenalne vene
Opstrukcija kolona

3.Komplikacije pseudociste:

Perzistentna ili simptomatska pseudocista
Pankreasni ascit i/ili pleuralna efuzija
Pankreasna fistula

4. Suspektan malignitet

 

U ovom stadijumu bolesti, pacijenti su obično zavisni od narkotika, pri čemu je njihov opšti i nutritivni status ozbiljno narušen. Postoje dokazi da hirurgija može imati pozitivan uticaj na progresiju bolesti, odlažući finalno „sagorevanje" pankreasa koje karakteriše egzokrina i endokrina insuficijencija. Koncept čekanja finalnog "sagorevanja", koje u određenim slučajevima može biti povezano sa smanjenjem bola, ne treba više da bude poželjan modalitet lečenja, pošto su morbiditet i mortalitet nakon pankreasne hirurgije značajno smanjeni u prošlim dekadama. Tretman hroničnog pankreatitisa treba da uključi interdisciplinarni pristup kako bi se obezbedio optimalan konzervativni tretman, endoskopske i interventne procedure i hirurgija. Hirurgija u hroničnom pankreatitisu treba da bude usmerena na:

  • smanjivanje inteziteta bola
  • tretman lokalnih komplikacija
  • očuvanje i poboljšanje egzokrine i endokrine funkcije

 

 BOL Jak abdominalni bol je dominantni klinički simptom hroničnog pankreatitisa i najvažnija indikacija za lečenje pacijenata sa ovim stanjem. Bol značajno utiče na kvalitet života i vodi u zavisnost od lekova a rezultira malnutricijom. Tačna patogeneza bola u hroničnom pankreatisu je još uvek nepoznata, iako su postavljene brojne hipoteze bazirane na pato-morfološkim nalazima. Dve su posebno ubedljive. Prva, hipoteza pritisak u duktusu-bol koja predlaže da povišeni intraduktalni i intraprenhimalni pritisak usled distalne kompresije ili stenoze pankreasnog duktusa uslovljava bol i druga, koja inkorporira rastuće dokaze iz molekularnih bioloških i genetskih ispitivanja sprovedenih poslednjih godina a predlaže koncept alteracije pankreasnih nerava usled perzistentnog inflamatornog procesa. Na bazi ova dva mehanizma su ustanovljena dva tipa hirurških intervencija: drenažne i resekcione procedure. Osmišljeni su noviji hirurški pristupi hroničnom pankreatitisu koji kombinuju principe ove dve tehnike.

Pacijente sa upornim bolom koji ne reaguje na medikamente, a koji se jave hirurgu treba prvo planirati za drenažnu proceduru kako bi se sačuvala egzokrina i endokrina pankreasna funkcija. Kada je pomoću ERCP ili MRCP utvrđeno da je pankreasni duktus veći od 7mm u dijametru, onda je on pogodan za uspešnu dekompresiju putem unutrašnje drenažne operacije. Pristup je baziran na pretpostavci da se oslobađanje od bola postiže drenažom dilatiranog pankreasnog dukutsa, što smanjuje intrapankreatični duktalni i parenhimski pritisak.

 

STENOZA PANKREASNOG DUKTUSA U odnosu na morfologiju pankreasnog duktusa, ERCP ili MRCP identifikuju dve grupe hroničnog pankreatitisa: bolest normalnih/malih duktusa (2-5mm) i bolest velikih duktusa (> 7 mm). U bolesti malih duktusa, drenažne procedure se ne mogu primeniti, pošto je ceo pankreas zahvaćen fibrozom i ožiljcima. Ovi pacijenti su kandidati za resekciju pankreasa. Kod većine pacijenata, patološke promene su najizraženije u glavi pankreasa. Pacijenti sa opstrukcijom pankreasnog duktusa uslovljenom ampularnom stenozom, strikturama ili kalkulusima se često tretiraju endoskopskim transpapilarnim stentovanjem. Postoje brojni podaci koji sugerišu da stentovi unutar pankreasnog duktusa smanjuju bol kod većine pacijenata sa hroničnim pankreatitisom. Drugi autori su pokazali ograničeni benefit, sa potrebom za dodatnom hirurgijom nakon plasiranja stentova kod 24% pacijenata ili benefita uopšte nije bilo. Pošto studije nisu bile prospektivne, randomizirane ili slepe, nedostaju validni podaci.

 

BILIJARNA OPSTRUKCIJA Bilijarna opstrukcija udružena sa bolom je druga najčešća indikacija za operaciju, dešava se kod više od jedne trećine pacijenata sa uznapredovalim hroničnim pankreatitisom. Za razliku od naglog prekida kod malignih bolesti, opstrukciju holedohusa u hroničnom pankreatitisu karakteriše dugačka, sužavajuća striktura koja gotovo uvek zahvata i intrapankreatičnu porciju. Opstrukcija obično nastaje usled fibroznih promena u glavi pankreasa koje se šire na zid holedohusa, češće nego zbog pritiska od pseudociste. Najranija biohemijska manifestacija je povećanje alkalne fosfataze i kasnije prisustvo ikterusa. U daljem toku bolesti, ikterus se održava i ne fluktuira, niti se povlači. Ovakvi pacijenti su rizični za nastajanje holangitisa i, na duže staze, sekundarne bilijarne ciroze. Endoskopska transpapilarna drenaža pomoću plastičnog stenta se može često primeniti kao primarni tretman stenoze holedohusa povezane sa ikterusom, iako je stentovanje holedohusa uspešno u manje od 30% pacijenata. Dugoročno posmatrano, hirurška procedura je neophodna kod ovih pacijenata sa perzistirajućom stenozom nakon uklanjanja stenta. Ponavljane zamene stentova u prolongiranom toku ove benigne bolesti su povezane sa brojnim hospitalizacijama i praćene su značajnim morbiditetom. Hirurška terapija kod pacijenata sa bilijarnom opstrukcijom treba da se odnosi i na opstruirani duktus i na inflamatorni proces u glavi pankreasa. Previd fibrozne stenoze žučnog voda je opasan kada se sprovodi dekompresija ili resekcija pankreasne pseudociste ili inflamatorne mase koja se smatra uzrokom bilijarne kompresije bez istovremene drenažne procedure holedohusa. Kod pacijenata sa bilijarnom opstrukcijom, duodenum prezervirajuća resekcija glave pankreasa, koju je opisao Beger i adaptirao Büchler, savršeno odgovara morfološkim promenama koje uključuju žučni vod i glavu pankreasa. Procedure koje podrazumavaju bilio-digestivni „by-pass” nisu dovoljne za postizanje dugotrajnog oslobađanja od bola, pošto se resekcija inflamatornog procesa koji se nalazi u osnovi indukcije bola ne sprovodi.

 

DUODENALNA OPSTRUKCIJA Simptomatska duodenalna ili bilijarna opstrukcija se razvija u 5-10% pacijenata sa hroničnim pankreatitisom. Kao što je objavljeno u seriji od 58 pacijenata koju je analizirao Warshaw, duodenalna opstrukcija se dešava gotovo ekskluzivo kod pacijenata sa bolešću velikih duktusa i ne u formama hroničnog pankreatitisa sa malim duktusima. Opstrukciju može usloviti pseudocista u glavi pankreasa ili direktno širenje fibro-inflamatornog procesa. Fibrozne i moguće ishemijske promene u zidu duodenuma, koje rezultiraju ireverzibilnom stenozom, su relativno retke. Od velike važnosti je to da se drugi entiteti duodenalne stenoze, peptički ulkus na primer, isključe endoskopijom. Tretman duodenalne stenoze se može usmeriti na rešavanje opstrukcije bilo dekompresijom pseudociste ili, najjednostavnije, kreiranjem gastro-jejunostomije. Pošto je duodenalna opstrukcija retko izolovana komplikacija u hroničnom pankreatitisu, resekciona procedura koja uključuje masu ili pseudocistu u glavi pankreasa je optimalno rešenje u mnogim slučajevima.

 

OPSTRUKCIJA LIJENALNE I/ILI PORTNE VENE Kod oko 7-10% pacijenata sa hroničnim pankreatitisom portna ili lijenalna vena su zahvaćene morfološkim promenama Kao rezultat inflamacije, rasta pseudociste ili formiranja mase u glavi pankreasa, kompresija ili kompletna okluzija portne vene će rezultirati trombozom, portnom hipertenzijom, kavernoznom transformacijom peripankreatičnih vena i ezofagealnih variksa koji mogu da krvare. Dok opstrukcija portne vene blagog do umerenog stepena može biti indikacija za dekompresiju (obično kao deo operacije koja je usmerena na druge mehaničke komplikacije), postojanje kompletne tromboze vene, može usloviti značajna krvarenja na operaciji. Iz ovog razloga, tromboza portne ili gornje mezenterične vene sa portnom hipertenzijom i kavernoznom transformacijom peripankreatičnih vena stvara nerešive tehničke poteškoće za pankreasnu hirurgiju, čineći kompletnu resekciju glave pankreasa opasnom i gotovo nemogućom. Izvođenjem resekcije glave pankreasa sa čuvanjem dorzalnog aspekta pankreasa koje je opisao Büchler, rizik od krvarenja iz uvećanih retropankreaticnih sudova je smanjen. Sa druge strane, tromboza lijenalne vene nije kontraindikcija za hirurgiju, pošto je povezana sa formom "segmentne portne hipertenzije" koja samo kreira gastrične ili ezofagealne varikse. Splenektomija kod ovih pacijenata je uspešna u eliminisanju rizika od krvarenja iz ovih variksa.

 

OPSTRUKCIJA KOLONA Opstrukcija kolona pankreasnom masom ili pseudocistom je retka komplikacija hroničnog pankreatitisa. Opstrukcija može da liči na karcinom kolona, ali ovo se može isključiti kolonoskopijom. Bradley je objavio seriju od 34 pacijenta sa strikturama transverzalnog kolona i lijenalne fleksure, i zaključuje da kada fibroza i ishemija uslove ireverzibilne promene zida i hronični ileus, to se može rešiti jedino segmentnom resekcijom zahvaćenog dela kolona sa T-T anastomozom. U slučajevima opstrukcije koji su uslovljeni pseudocistama, drenažne procedure će rezultirati oslobađanjem suženog dela kolona bez potrebe za resekcijom.

 

PSEUDOCISTE Pankreasne pseudociste su kolekcije pankreasne sekrecije okružene fibroznim zidom granulacionog tkiva bez epitela. One se razvijaju u približno 10% do 20% pacijenata sa hroničnim pankreatitisom. Pseudociste mogu biti asimptomatske i mogu se povući spontano. Pseudociste koje se uvećavaju, pseudociste veće od 4-6 cm ili simptomatske pseudociste imaju povećan rizik od krvarenja, rupture, infekcija ili kompresije okolnih struktura ukoliko se ne leče. Procenjeno je da se rupture pseudocisti ili intracistična hemoragija dešavaju kod 5% do 7% pacijenata i mogu izazvati peritonitis ili masivno intraabdominalno i gastrointestinalno krvarenje. Masivna hemoragija u pseudocistu, obično iz grane lijenalne arterije, zahteva hitnu angiografiju i terapijsku embolizaciju praćenu semielektivnom operacijom sa resekcijom ili šav-ligaturom mesta krvarenja. Morbiditet i mortalitet povezani sa ovom komplikacijom (krvarenje je odgovorno za 40 do 80% smrti zbog hroničnih pseudocisti) značajno premašuje rizik elektivne hirurgije. Elektivna hirurgija je generalno terapija izbora za pacijente sa simptomatskim pseudocistama ili pseudocistama koje su veće od 4-6cm u dijametru.

 

PANKREASNI ASCIT I PLEURALNI IZLIV Pankreasni sok može da curi u peritoneum iz rupturiranog duktusa ili pseudociste, što rezultuje pankreasnim ascitesom ili se može izlivati u pleuralni prostor, uslovljavajući pankreatiko-pleuralnu fistulu sa pankreasnim hidrotoraksom. I jedno i drugo su značajne komplikacije hroničnog pankreatitisa i obe nose mortalitet od oko 20% ukoliko se ne tretiraju adekvatno. Dijagnoza se postavlja ultrasonografijom, paracentezom ili tokarocentezom (što pokazuje povišene vrednosti amilaza i nivoa proteina) i ERCP za lokalizaciju mesta curenja. Neoperativne metode, uključujući ponavljanu aspiraciju, parenteralnu nutriciju i primenu oktreotida kako bi se smanjila pankreasna sekrecija, treba da traju oko 2 nedelje. Ukoliko se pankreasni ascit održava, endoskopska ili hirurska intervencija je indikovana. Endoskopsko stentovanje može pružiti dobru alternativu hirurgiji kada se mesto curenja može tačno odrediti pomoću ERCP. Ipak, najveći deo ovih pacijenata se hirurški leči pomoću anastomoze izolovane Roux-en-Y jejunalne vijuge sa mestom fistule ili putem segmentne pankreasne resekcije ili pak leve resekcije.

 

PANKREASNA FISTULA Spoljašnja pankreasna fistula se najčešće javlja nakon pankreasne hirurgije ili perkutane spoljašnje drenaže pseudociste, ali je retka komplikacija u prirodnom toku hroničnog pankreatitisa. Na pankreasnu fistulu treba posumnjati kada se bistra tečnost koja sadrži visok nivo amilaza drenira iz kutanog otvora nakon intervencije na pankreasu. Većina fistula se sponatno zatvori, ukoliko se opšti saveti o tretmanu spoljasnjih gastrointestinalnih fistula poštuju. Oktreotid se može koristiti za smanjenje zapremine drenaže fistule. Ipak, ne postoji dokaz o tome da okterotid ubrzava spontano zatvaranje pankreasnih fistula. U slučajevima gde je duktalna opstrukcija izmedju mesta curenja i duodenuma, hirurgija može biti neophodna kako bi se postiglo zalečenje fistule. Ovo se najjednostavnije postiže Roux-en-Y anastomozom sa jejunumom preko mesta curenja, segmentnom pankreasnom resekcijom sa dvostranom anastomozom ili levom resekcijom, ukoliko postoje indikacije.

 

 

SUMNJA NA MALIGNITET Potvrđujući prethodne studije, nedavni prikazi ukazuju na to da se pankreasni kancer razvija u 2-3% pacijenata unutar 10 godina i oko 4% unutar 20 godina od postavljanja dijagnoze hroničnog pankreatitisa. Dilema hroničnog pankreatitisa je nemogućnost preoperativnog isključivanja karcinoma, čak i kada se primene moderne imidžing tehnike kao što su CT, MRI ili EUZ. ERCP, u kombinaciji sa brush-citologijom, može biti od značaja u određenim slučajevima, sa senzitivnošću i specifičnošću brush-citologije od 20 do 100%. Striktura pankreasnog duktusa više od 10 mm, u odsustvu proširenih bočnih grana, treba uvek da sugeriše na prisustvo malignog procesa. Takođe, FNA biopsija procesa u pankreasu može dati samo ograničene informacije usled lažno-negativnih rezultata, posebno kada postoji problem razdvajanja hroničnog inflamatornog procesa povezanog sa pseudocistom od cistične neoplazme pankreasa. FNA je kontroverzna i zbog mogućeg rasejavanja tumora. Imajući u vidu ovaj problem, u mnogim objavljenim prospektivnim serijama o hroničnom pankreatitisu, približno 5% do 15% pacijenata su operisani zbog sumnje na karcinom ili nemogućnosti da se isključi maligno poreklo morfoloških promena u pankreasu. U današnje vreme, u oko 95% slučajeva sa hroničnim pankreatitsom dijagnoza treba da bude jasna kao rezultat pažljive pretrage sa preostalim rizikom za konkomitantni kancer kod samo 5% pacijenata. Nivo sumnje hirurga uvek treba da bude visok zato što pseudociste ili inflamatorna masa mogu maskirati pankreasni karcinom.

Optimalno vreme operacije kod pacijenata sa jakim bolovima je teško odrediti. Bol se može povući u kasnijem toku hroničnog pankreatitisa kada je žlezda globalno insuficijentna ("burn-out" pankreas). Ammann i saradnici su ukazali da se ovo može desiti u proseku nakon 4.5 godina od početka simptoma. Ovo očekivanje se ne može primeniti na 50% pacijenata sa perzistentno jakim bolom. Lankisch i saradnici su potvrdili značajnu redukciju bola tokom vremena, ali su pronašli da više od 50% pacijenata i dalje ima značajan bol 10 godina nakon početka praćenja. Uprkos tome što egzokrina insuficijencija zahteva supstituciju enizma, 54% alkoholičara i 73% nealkoholičara i dalje imaju napade bolova i nema redukcije bola sa razvojem endokrine insuficijencije. Značajno dugotrajno oslobađanje od bola je postignuto hirurškom intervencijom koja je usmerena na inflamatornu masu ili na dilatiran pankreasni duktalni sistem. Pošto su ove tehnike povezane sa niskim stopama perioperativnog morbiditeta i mortaliteta, hiruršku proceduru ne treba smatrati samo poslednjom mogućnošću za oslobađanje od održavajućeg bola. Postoje određeni dokazi da operacija može usporiti i progresiju egzokrine i endokrine insuficijencije u hroničnom pankreatitisu. Na osnovu novijih publikacija, interdisciplinarni pristup se preporučuje za definisanje koncepta individualnog lečenja kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom. Što se tiče komplikacija povezanih sa pankreatitisom, one mogu biti ranije ili kasnije tokom progresije bolesti. Optimalni tajming operacije treba odrediti na osnovu svih detalja.

 

 

 

INDIKACIJE ZA HIRURŠKO LEČENJE

 

 

Najvažnija klinički relevantna lokalna komplikacija kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom je stenoza glavnog pankreasnog duktusa, često uslovljena pankreasnim duktalnim kalkulusima. Na osnovu ERCP ispitivanja, stenoza holedohusa na intrapankreatičnom segmentu duktusa se sreće kod svakog drugog pacijenta. Jedna trećina ovih pacijenata pati od određenog stepena holestaze i oko 15% razvija klinički ikterus. Pseudocistične lezije su česte u hroničnom pankreatitisu, ipak, indikacija za hiruršku drenažu je obavezna kod perzistirajućih velikih pseudocističnih lezija koje ne odgovaraju na interventne ili endoskopske drenaže. Ozbiljne duodenalne stenoze su dokumentovane u oko 5-10%; kompresija portne vene, ponekad sa posledičnom trombozom portne/lijenalne vene, se sreće u 12/20% pacijenata. Jedna od najbitnijih indikacija za operaciju je inflamatorna masa u regiji glave pankreasa koja se ne može razlikovati od malignog procesa. Pacijenti koji pate od svakodnevnih bolova sa potrebom za analgeticima treba da budu podvrgnuti hirurškom tretmanu.

Postoje tri hirurška principa lečenja: drenaža duktusa, lokalna ekscizija glave pankreasa korišćenjem duodenum - prezervirajuća resekcije glave pankreasa i velika hirurška procedura pilorus - prezervirajuća resekcije glave pankreasa. Samo mali broj pacijenata ima korist od totalne pankreatektomije, u slučajevima kada se egzokrina i endokrina insuficijencija nalaze u kombinaciji sa ozbiljnim sindromom bola bez inflamatorne mase u glavi pankreasa. Whipple-ova procedura, „bypass” operacija, ili sfinkteroplastika su prošlost.


___________________________________________________________
Anatomija glave pankreasa: 40-50% pankreasnog tkiva

  • Embriološki dva dela: dorzalni i ventralni pankreas
  • Dva duktalna sistema sa različitim drenažnim kapacitetom: SantoriniWirsung
  • Pancreas divisum
  • Razvoj IMH se sreće u kombinaciji sa izrazenim promenama duktusa sve do konfluensa (“koleno”) duktusa
  • Papila–duktus ulivanje
  • Pankreatiko-bilijarna nepravilna ulivanja

___________________________________________________________ 
Glava pankreasa je „pace-maker” hroničnog pankreatitisa: faktori koji su najverovatnije uključeni u stvaranje inflamatorne mase u glavi pankreasa (IMH)

___________________________________________________________

 

Drenaža duktusa

Lokalna resekcija

Velike resekcije

 

Istorijske

 

PartingtonRochelle procedura

Duodenum-preserving” resekcija glave pankreasa

Pylorus-preserving” resekcija glave pankreasa

 

Resekcija po Whipple-u

 

Coring-out modifikacija Frey-a

Leva resekcija uz prezervaciju slezine

Totalna pankreatektomija

 

Bypass procedure

 

Gastrointestinalna drenaža pseudocisti

 

 

 

Sfinkteroplastika i

resekcija splanhnikusnih nerava

 

Hirurške opcije u hroničnom pankreatitisu (Beger)

 

Ciljevi hirurškog lečenja hroničnog pankreatitisa su:

  1. oslobađanje od bola
  2. kontrola komplikacija okolnog tkiva koje su povezane sa pankreatitisom
  3. prezervacija egzokrine i endokrine pankreasne funkcije
  4. socijalna i okupaciona rehabilitacija
  5. poboljšanje kvaliteta života

 

 

 

DRENAŽNE PROCEDURE

 

 

Prvu drenažnu proceduru je opisao Duval 1954.godine, ta procedura uključivala je i distalnu resekciju. Puestow 1958.godine, za čije se ime ova operacije obično vezuje, opisao je distalnu pankreatektomiju i latero-lateralno pankreatikojejunostomiju. Danas se najčešće koristi Partington-Rochelle procedura. Za ovu hiruršku opciju je ključan dilatirani pankreasni duktus, ali autori se ne slažu oko definicije dilatacije kanala, većina njih smatra 7 mm prihvatljivim.

Cistogastrostomija, cistoduodenostomija i cistojejunostomija za simptomatske pseudociste su jednostavne procedure sa odličnim postoperativnim rezultatima. Cistoenterostomija je laka procedura sa niskim morbiditetom i mortalitetom i dobrim ranim rezultatima. Procenat recidiva je veoma visok (37.7%), a kod hroničnog pankreatitisa ovom procedurom se ne tretira bolest samog pankreasa.


 Cistogastrostomija,cistoduodenostomija i cistojejunostomija

 

 

LONGITUDINALNA PANKREATIKOJEJUNOSTOMIJA, koju su opisali Puestow i Gillesby a potom je modifikovali Partington i Rochelle (1960), rezultira ventralnom incizijom dilatiranog glavnog pankreasnog duktusa postaje prvi hirurški tretman za koji se smatralo da je uspešan u lečenju bola u hroničnom pankreatitisu. Ova tehnika je povezana sa veoma niskim operativnim morbidtetom i mortalitetom i čuva endokrinu i egzokrinu funkciju. Na nesreću, dok se kratkotrajno oslobađanje od bola postiže u 80% do 90%, samo 50-60% pacijenata ostaje bez bola u 5 godina nakon operacije. Stoga, longitudinalna pankreatiko-jejunostomija treba da se primenjuje samo kada se konkomitantna inflamatorna masa u glavi pankreasa ne može detektovati. Sa druge strane, ova masa, koja je često povezana sa neuropatskim promenama i promenama u okolnim organima, može kompromitovati adekvatnu drenažu glavnog pankreasnog voda na duže vreme i može rezultirati neuspehom drenažne procedure.

 Longitudinalna pankreatikojejunostomija-Partington-Rochelle

 

 

LOKALNA EKSKAVACIJA GLAVE PANKREASA UZ LONGITUDINALNU PAMKREATIKOJEJUNOSTOMIJU (FREY,1987) predstavlja modifikaciju, tj. ekstenziju Partington-Rochelle procedure. Identifikacija Wirsung-ovog kanala se vrši neposredno iza vrata pankreasa iglom vezanom za manometar. Normalan pritisak u glavnom pankreasnom duktusu je 8-12 mm H2O, a u hroničnom pankreatitisu od 20-47 mm H2O (prema prvoj studiji autora od 50 pacijenata). Incizija se pruža celom dužinom Wirsunga distalno 1,5-2 cm u repu pankreasa, a proksimalno 0,5-1 cm od Vaterove ampule. Dužina incizje od 6-17 cm prosečno 10,95 cm. Prilikom otvaranja vrši se dezopstrukcija kako glavnog tako i bočnih kanala od impaktiranih pankreatolita. Lokalna resekcija započinje u glavi pankreasa incizijom prednje kapsule do 1 cm od unutrašnjeg ruba duodenuma. Nivo resekcije prema pozadi treba da bude zadnji zid Wirsung-ovog kanala koji se nalazi samo nekoliko milimetara iznad zadnje kapsule pankreasa. Resekcija se izvodi odstranjivanjem komadića pankreasnog parenhima do 1,5 cm u prečniku, zajedno sa prednjom kapsulom i na taj način se stvara udubljenje (ekskavacija) u glavi pankreasa. Na ovaj način resekcijom u nivou Wirsung-a, kanala uncinatnog nastvaka, ekscizijom Santorinijevog kanala i bočnih kanalića odstranjuje se fibrozno, nekrotično tkivo, pankreatoliti kao i retencione ciste. Nakon završene lokalne ekskavacije i otvaranja glavnog pankreasnog kanala skoro celom dužinom uspostvalja se unutrašnja drenaža formiranjem longitudinalne pankreatikojejunostomije.

Lokalna ekskavacija glave pankreasa uz longitudinalnu pankreatikojejunostomiju (Frey)

 

 

 


 RESEKCIONE PROCEDURE (LOKALNE RESEKCIJE)

 

 

 

DUODENUM PREZERVIRAJUĆA RESEKCIJA GLAVE PANKREASA (BEGER, 1972) Opravdanje za duodenum prezervirajuću resekciju glave pankreasa u hroničnom pankreatitisu je uklanjanje glavnog inflamatornog procesa, što se smatra pacemaker-om oboljenja. Hirurška procedura čuva želudac, duodenum i bilijarno stablo. Prezervacija duodenuma je superiornija u odnosu na resekciju po Whipple-u, koja uključuje duodenektomiju. Prezervacija duodenuma se pokazala veoma važnom zato što je duodenum neophodan za regulaciju metabolizma glukoze i gastrično pražnjenje.

Duodenum prezervirajuća resekcija glave pankreasa je bazirana na dva osnovna koraka:

  1. subtotalna resekcija glave pankreasa sa uklanjanjem inflamatornih masa, uz čuvanje duodenuma, ekstrahepatičnog zajedničkog žučnog voda, žučne kese i želuca, kao i pankreasnog parenhima u velikom obimu
  2. očuvanje toka pankreasnog soka iz preostalog pankreasa, uključujući vrat, telo i rep, u gornje partije gastrointestinalnog trakta korišćenjem izolovane Roux en Y jejunalne vijuge.

Mnogobrojne su modififikacije ove operativne tehnike: Warren-1984.g., Takada- 1993.g., Kimura i Sapy- 1996.g., Nakao- 1998.g., Izbicki-V ekscizija- 1998.g., Bern- 1998.g. i Hamburg 2002.g.

Kimura i Sapy su predložili modifikaciju duodenum prezervirajuće resekcije glave pankreasa sa detaljnim opisom čuvanja vaskularizacije duodenuma. Nakao je opisao resekciju glave pankreasa sa segmentnom resekcijom duodenuma koja uključuje papilu major i minor. Takadina modifikacija podrazumeva prezervaciju a. gastroduodenalis posterior superior što sprečava nekrozu duodenuma.

Duodenum prezervirajuća resekcija glave pankreasa (Beger)

 

 

 

DISTALNA PANKREATEKTOMIJA (LEVOSTRANA RESEKCIJA) UZ PREZERVACIJU SLEZINE (FREY I CHILD, 1965.) Distalna pankreatektomija se pokazala kao nedovoljno pogodna operacija za lečenje hroničnog pankreatitisa zbog recidiva bola i česte pojave dijabetesa zbog preovlađujućeg broja B ćelija ostrvaca u repu. I pored toga, postoje dve situacije u kojima se distalna resekcija pankreasa pokazala korisnom: kod pacijenata sa pesudocistama u repu pankreasa i kod sindroma „prekinutog” kanala koji je posledica velikog oštećenja duktusa usled teškog akutnog pankreatitisa ili traume. Kod hroničnog pankreatitisa trba insistirati na prezervaciji slezine.


Distalna pankreatektomija

 

 

 

RESEKCIONE PROCEDURE (VELIKE RESEKCIJE )

 

 

 

PILORUS PREZERVIRAJUĆA RESEKCIJA GLAVE PANKREASA U HRONIČNOM PANKREATITISU (TRAVERSO I LONGMIRE, 1978.) Ova procedura se sastoji od: holecistektomije, transsekcije bilijarnog stabla u nivou zajedničkog hepatičnog voda, resekcije duodenuma 2-3cm distalno od pilorusa, uklanjanja 10-20cm proksimalnog jejunuma distalno od Treitz-ovog ligamenta, resekcije glave, vrata i uncinatnog nastavka pankreasa ventralno od gornje mezenterične vene, tj. konfluensa portne vene. Rekonstrukcija podrazumeva pankreatikojejunostomiju, hepatikojejunostomiju, duodenojejunostomiju. Indikacije za primenu ove procedure su komplikacije hroničnog pankreatitisa: stenoza bilijarnog stabla, opstrukcija duodenuma, inflamatorna masa u glavi pankreasa, prethodna drenažna procedura. „Pace-maker“ hroničnog pankreatitisa se nalazi u glavi pankreasa.

Kompletna resekcija glave pankreasa je obavezna u hroničnom pankreatitisu za koji se sumnja da je povezan sa pankreasnim kancerom. Kod pacijenata koji boluju od dugotrajnog hroničnog pankreatitisa, maligne lezije se srecu u 4-6%. Rizik od kancera u hroničnom pankreatitisu se smatra 16 puta većim nakon 20 godina. Kriterijum za malignitet uključuje znak duplog duktusa i kontinuirano povećanje CA 19-9 i/ili CEA u perifernoj krvi nakon bilijarnog stentovanja ikteričnih pacijenata. Ono što najviše ukazuje na kancer je pozitivno bojenje bioptiranog materijala na ćelije kancera ili intraoperativno dobijenih smrzutih preseka. Infiltracija zida portne ili gornje mezenterične vene se retko razvija u hroničnom pankreatitisu, ali je česća u karcinomu. Povećane mutacije K-ras, p53, p16 i DPC4 se mogu koristiti kao markeri karcinogenih procesa u pankreasu.

 


Pilorus prezervirajuća resekcija glave pankreasa

 

 

TOTALNA PANKREATEKTOMIJA (CLAGGET, 1946.GODINA) Mali broj pacijenata se podvrgava ovoj proceduri. Rezultati oslobađanja od bola su nezadovoljavajući. Pacijenti obolevaju od dijabteta sa brzim razvojem dijabetične ketoacidoze. Totane resekcije pankreasa ne treba izvoditi kao primarne operacije kod hroničnog pankreatitisa i treba ih koristiti kao rezevrne opcije.

 

 

 

 Reference:

  • Trede M, Carter DC. Preoperative assessment and indications for operation in chronic pancreatitis. In: M Trede, DC Carter (eds) Surgery of the Pancreas. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997: 313–328.
  • Ebbehoj N, Borly L, Bulow J et al. Pancreatic tissue fluid pressure in chronic pancreatitis. Relation to pain, morphology, and function. Scand J Gastroenterol 1990;25:1046–1051.
  • Bockman DE, Büchler M, Malfertheiner P, Beger HG. Analysis of nerves in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1988;94:1459–1469
  • Nealon WH, Thompson JC. Progressive loss of pancreatic function in chronic pancreatitis is delayed by main pancreatic duct decompression. A longitudinal prospective analysis of the modified Puestow procedure. Ann Surg 1993;217:458–466.
  • Beger HG, Büchler M, Bittner RR, Oettinger W, Roscher R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results. Ann Surg 1989;209:273–278.
  • Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Büchler MW. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg 1999;230:512–519.
  • Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 1993;328:1433–1437.
  • Ammann RW, Muellhaupt B. The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 116:1132–1140.
  • Warshaw AL. Pancreas divisum: a case for surgical treatment. Adv Surg 1988:21:93–109
  • Puestow CB, Gillesby WJ. Retrograde surgical drainage of the pancreas for chronic relapsing pancreatitis. Arch Surg 1958;76:898–905.
  • Partington PF, Rochelle REL. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Ann Surg 1960;152:1037–43.
  • Frey CF, Smith GJ. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 1987;2:701–7.
  • Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Buchler MW, Limmer J. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985;97:467–73.
  • Duval MK. Caudal pancreatico-jejunostomy for chronic relapsing pancreatitis. Ann Surg 1954;140:775
  • Whipple AO. Radical surgery for certain cases of pancreatic fibrosis associated with calcareous deposits. Ann Surg 1946;124:991
  • Kimura W et al. A new method of duodenum-preserving subtotal resection of the head of the pancreas based on surgical anatomy. Hepatogastroenterology 1996; 43;463-472
  • Kimura W et al. Subtotal resection of the head of the pancreas preserving duodenum and vessels of pancreatic arcade. Hepatogastroenterology 1996;43;1438-1441
  • Traverso LW, Longmire WP. Preserving of the pylorus in pancreatico-duodenectomy. Surg. Gynecol Obstet 1978;146:959-962.

eXTReMe Tracker