16 | 04 | 2014

Hronični pankreatitis - Hirurško lečenje - Indikacije za operaciju

Indikacije za operaciju u hroničnom pankreatitisu su:

1. Bol koji se ne povlači na konzervativnu terapiju.

2. Komplikacije na okolnim strukturama usled fibroze/pankreasne mase:

Stenoza pankreasnog duktusa
Bilijarna opstrukcija
Duodenalna opstrukcija
Opstrukcija portne/lijenalne vene
Opstrukcija kolona

3.Komplikacije pseudociste:

Perzistentna ili simptomatska pseudocista
Pankreasni ascit i/ili pleuralna efuzija
Pankreasna fistula

4. Suspektan malignitet


U ovom stadijumu bolesti, pacijenti su obično zavisni od narkotika, pri čemu je njihov opšti i nutritivni status ozbiljno narušen. Postoje dokazi da hirurgija može imati pozitivan uticaj na progresiju bolesti, odlažući finalno „sagorevanje" pankreasa koje karakteriše egzokrina i endokrina insuficijencija. Koncept čekanja finalnog "sagorevanja", koje u određenim slučajevima može biti povezano sa smanjenjem bola, ne treba više da bude poželjan modalitet lečenja, pošto su morbiditet i mortalitet nakon pankreasne hirurgije značajno smanjeni u prošlim dekadama. Tretman hroničnog pankreatitisa treba da uključi interdisciplinarni pristup kako bi se obezbedio optimalan konzervativni tretman, endoskopske i interventne procedure i hirurgija. Hirurgija u hroničnom pankreatitisu treba da bude usmerena na:

  • smanjivanje inteziteta bola
  • tretman lokalnih komplikacija
  • očuvanje i poboljšanje egzokrine i endokrine funkcije


 BOL Jak abdominalni bol je dominantni klinički simptom hroničnog pankreatitisa i najvažnija indikacija za lečenje pacijenata sa ovim stanjem. Bol značajno utiče na kvalitet života i vodi u zavisnost od lekova a rezultira malnutricijom. Tačna patogeneza bola u hroničnom pankreatisu je još uvek nepoznata, iako su postavljene brojne hipoteze bazirane na pato-morfološkim nalazima. Dve su posebno ubedljive. Prva, hipoteza pritisak u duktusu-bol koja predlaže da povišeni intraduktalni i intraprenhimalni pritisak usled distalne kompresije ili stenoze pankreasnog duktusa uslovljava bol i druga, koja inkorporira rastuće dokaze iz molekularnih bioloških i genetskih ispitivanja sprovedenih poslednjih godina a predlaže koncept alteracije pankreasnih nerava usled perzistentnog inflamatornog procesa. Na bazi ova dva mehanizma su ustanovljena dva tipa hirurških intervencija: drenažne i resekcione procedure. Osmišljeni su noviji hirurški pristupi hroničnom pankreatitisu koji kombinuju principe ove dve tehnike.

Pacijente sa upornim bolom koji ne reaguje na medikamente, a koji se jave hirurgu treba prvo planirati za drenažnu proceduru kako bi se sačuvala egzokrina i endokrina pankreasna funkcija. Kada je pomoću ERCP ili MRCP utvrđeno da je pankreasni duktus veći od 7mm u dijametru, onda je on pogodan za uspešnu dekompresiju putem unutrašnje drenažne operacije. Pristup je baziran na pretpostavci da se oslobađanje od bola postiže drenažom dilatiranog pankreasnog dukutsa, što smanjuje intrapankreatični duktalni i parenhimski pritisak.

STENOZA PANKREASNOG DUKTUSA U odnosu na morfologiju pankreasnog duktusa, ERCP ili MRCP identifikuju dve grupe hroničnog pankreatitisa: bolest normalnih/malih duktusa (2-5mm) i bolest velikih duktusa (> 7 mm). U bolesti malih duktusa, drenažne procedure se ne mogu primeniti, pošto je ceo pankreas zahvaćen fibrozom i ožiljcima. Ovi pacijenti su kandidati za resekciju pankreasa. Kod većine pacijenata, patološke promene su najizraženije u glavi pankreasa. Pacijenti sa opstrukcijom pankreasnog duktusa uslovljenom ampularnom stenozom, strikturama ili kalkulusima se često tretiraju endoskopskim transpapilarnim stentovanjem. Postoje brojni podaci koji sugerišu da stentovi unutar pankreasnog duktusa smanjuju bol kod većine pacijenata sa hroničnim pankreatitisom. Drugi autori su pokazali ograničeni benefit, sa potrebom za dodatnom hirurgijom nakon plasiranja stentova kod 24% pacijenata ili benefita uopšte nije bilo. Pošto studije nisu bile prospektivne, randomizirane ili slepe, nedostaju validni podaci.

BILIJARNA OPSTRUKCIJA Bilijarna opstrukcija udružena sa bolom je druga najčešća indikacija za operaciju, dešava se kod više od jedne trećine pacijenata sa uznapredovalim hroničnim pankreatitisom. Za razliku od naglog prekida kod malignih bolesti, opstrukciju holedohusa u hroničnom pankreatitisu karakteriše dugačka, sužavajuća striktura koja gotovo uvek zahvata i intrapankreatičnu porciju. Opstrukcija obično nastaje usled fibroznih promena u glavi pankreasa koje se šire na zid holedohusa, češće nego zbog pritiska od pseudociste. Najranija biohemijska manifestacija je povećanje alkalne fosfataze i kasnije prisustvo ikterusa. U daljem toku bolesti, ikterus se održava i ne fluktuira, niti se povlači. Ovakvi pacijenti su rizični za nastajanje holangitisa i, na duže staze, sekundarne bilijarne ciroze. Endoskopska transpapilarna drenaža pomoću plastičnog stenta se može često primeniti kao primarni tretman stenoze holedohusa povezane sa ikterusom, iako je stentovanje holedohusa uspešno u manje od 30% pacijenata. Dugoročno posmatrano, hirurška procedura je neophodna kod ovih pacijenata sa perzistirajućom stenozom nakon uklanjanja stenta. Ponavljane zamene stentova u prolongiranom toku ove benigne bolesti su povezane sa brojnim hospitalizacijama i praćene su značajnim morbiditetom. Hirurška terapija kod pacijenata sa bilijarnom opstrukcijom treba da se odnosi i na opstruirani duktus i na inflamatorni proces u glavi pankreasa. Previd fibrozne stenoze žučnog voda je opasan kada se sprovodi dekompresija ili resekcija pankreasne pseudociste ili inflamatorne mase koja se smatra uzrokom bilijarne kompresije bez istovremene drenažne procedure holedohusa. Kod pacijenata sa bilijarnom opstrukcijom, duodenum prezervirajuća resekcija glave pankreasa, koju je opisao Beger i adaptirao Büchler, savršeno odgovara morfološkim promenama koje uključuju žučni vod i glavu pankreasa. Procedure koje podrazumavaju bilio-digestivni „by-pass” nisu dovoljne za postizanje dugotrajnog oslobađanja od bola, pošto se resekcija inflamatornog procesa koji se nalazi u osnovi indukcije bola ne sprovodi.

DUODENALNA OPSTRUKCIJA Simptomatska duodenalna ili bilijarna opstrukcija se razvija u 5-10% pacijenata sa hroničnim pankreatitisom. Kao što je objavljeno u seriji od 58 pacijenata koju je analizirao Warshaw, duodenalna opstrukcija se dešava gotovo ekskluzivo kod pacijenata sa bolešću velikih duktusa i ne u formama hroničnog pankreatitisa sa malim duktusima. Opstrukciju može usloviti pseudocista u glavi pankreasa ili direktno širenje fibro-inflamatornog procesa. Fibrozne i moguće ishemijske promene u zidu duodenuma, koje rezultiraju ireverzibilnom stenozom, su relativno retke. Od velike važnosti je to da se drugi entiteti duodenalne stenoze, peptički ulkus na primer, isključe endoskopijom. Tretman duodenalne stenoze se može usmeriti na rešavanje opstrukcije bilo dekompresijom pseudociste ili, najjednostavnije, kreiranjem gastro-jejunostomije. Pošto je duodenalna opstrukcija retko izolovana komplikacija u hroničnom pankreatitisu, resekciona procedura koja uključuje masu ili pseudocistu u glavi pankreasa je optimalno rešenje u mnogim slučajevima.

OPSTRUKCIJA LIJENALNE I/ILI PORTNE VENE Kod oko 7-10% pacijenata sa hroničnim pankreatitisom portna ili lijenalna vena su zahvaćene morfološkim promenama Kao rezultat inflamacije, rasta pseudociste ili formiranja mase u glavi pankreasa, kompresija ili kompletna okluzija portne vene će rezultirati trombozom, portnom hipertenzijom, kavernoznom transformacijom peripankreatičnih vena i ezofagealnih variksa koji mogu da krvare. Dok opstrukcija portne vene blagog do umerenog stepena može biti indikacija za dekompresiju (obično kao deo operacije koja je usmerena na druge mehaničke komplikacije), postojanje kompletne tromboze vene, može usloviti značajna krvarenja na operaciji. Iz ovog razloga, tromboza portne ili gornje mezenterične vene sa portnom hipertenzijom i kavernoznom transformacijom peripankreatičnih vena stvara nerešive tehničke poteškoće za pankreasnu hirurgiju, čineći kompletnu resekciju glave pankreasa opasnom i gotovo nemogućom. Izvođenjem resekcije glave pankreasa sa čuvanjem dorzalnog aspekta pankreasa koje je opisao Büchler, rizik od krvarenja iz uvećanih retropankreaticnih sudova je smanjen. Sa druge strane, tromboza lijenalne vene nije kontraindikcija za hirurgiju, pošto je povezana sa formom "segmentne portne hipertenzije" koja samo kreira gastrične ili ezofagealne varikse. Splenektomija kod ovih pacijenata je uspešna u eliminisanju rizika od krvarenja iz ovih variksa.

OPSTRUKCIJA KOLONA Opstrukcija kolona pankreasnom masom ili pseudocistom je retka komplikacija hroničnog pankreatitisa. Opstrukcija može da liči na karcinom kolona, ali ovo se može isključiti kolonoskopijom. Bradley je objavio seriju od 34 pacijenta sa strikturama transverzalnog kolona i lijenalne fleksure, i zaključuje da kada fibroza i ishemija uslove ireverzibilne promene zida i hronični ileus, to se može rešiti jedino segmentnom resekcijom zahvaćenog dela kolona sa T-T anastomozom. U slučajevima opstrukcije koji su uslovljeni pseudocistama, drenažne procedure će rezultirati oslobađanjem suženog dela kolona bez potrebe za resekcijom.

PSEUDOCISTE Pankreasne pseudociste su kolekcije pankreasne sekrecije okružene fibroznim zidom granulacionog tkiva bez epitela. One se razvijaju u približno 10% do 20% pacijenata sa hroničnim pankreatitisom. Pseudociste mogu biti asimptomatske i mogu se povući spontano. Pseudociste koje se uvećavaju, pseudociste veće od 4-6 cm ili simptomatske pseudociste imaju povećan rizik od krvarenja, rupture, infekcija ili kompresije okolnih struktura ukoliko se ne leče. Procenjeno je da se rupture pseudocisti ili intracistična hemoragija dešavaju kod 5% do 7% pacijenata i mogu izazvati peritonitis ili masivno intraabdominalno i gastrointestinalno krvarenje. Masivna hemoragija u pseudocistu, obično iz grane lijenalne arterije, zahteva hitnu angiografiju i terapijsku embolizaciju praćenu semielektivnom operacijom sa resekcijom ili šav-ligaturom mesta krvarenja. Morbiditet i mortalitet povezani sa ovom komplikacijom (krvarenje je odgovorno za 40 do 80% smrti zbog hroničnih pseudocisti) značajno premašuje rizik elektivne hirurgije. Elektivna hirurgija je generalno terapija izbora za pacijente sa simptomatskim pseudocistama ili pseudocistama koje su veće od 4-6cm u dijametru.

PANKREASNI ASCIT I PLEURALNI IZLIV Pankreasni sok može da curi u peritoneum iz rupturiranog duktusa ili pseudociste, što rezultuje pankreasnim ascitesom ili se može izlivati u pleuralni prostor, uslovljavajući pankreatiko-pleuralnu fistulu sa pankreasnim hidrotoraksom. I jedno i drugo su značajne komplikacije hroničnog pankreatitisa i obe nose mortalitet od oko 20% ukoliko se ne tretiraju adekvatno. Dijagnoza se postavlja ultrasonografijom, paracentezom ili tokarocentezom (što pokazuje povišene vrednosti amilaza i nivoa proteina) i ERCP za lokalizaciju mesta curenja. Neoperativne metode, uključujući ponavljanu aspiraciju, parenteralnu nutriciju i primenu oktreotida kako bi se smanjila pankreasna sekrecija, treba da traju oko 2 nedelje. Ukoliko se pankreasni ascit održava, endoskopska ili hirurska intervencija je indikovana. Endoskopsko stentovanje može pružiti dobru alternativu hirurgiji kada se mesto curenja može tačno odrediti pomoću ERCP. Ipak, najveći deo ovih pacijenata se hirurški leči pomoću anastomoze izolovane Roux-en-Y jejunalne vijuge sa mestom fistule ili putem segmentne pankreasne resekcije ili pak leve resekcije.

PANKREASNA FISTULA Spoljašnja pankreasna fistula se najčešće javlja nakon pankreasne hirurgije ili perkutane spoljašnje drenaže pseudociste, ali je retka komplikacija u prirodnom toku hroničnog pankreatitisa. Na pankreasnu fistulu treba posumnjati kada se bistra tečnost koja sadrži visok nivo amilaza drenira iz kutanog otvora nakon intervencije na pankreasu. Većina fistula se sponatno zatvori, ukoliko se opšti saveti o tretmanu spoljasnjih gastrointestinalnih fistula poštuju. Oktreotid se može koristiti za smanjenje zapremine drenaže fistule. Ipak, ne postoji dokaz o tome da okterotid ubrzava spontano zatvaranje pankreasnih fistula. U slučajevima gde je duktalna opstrukcija izmedju mesta curenja i duodenuma, hirurgija može biti neophodna kako bi se postiglo zalečenje fistule. Ovo se najjednostavnije postiže Roux-en-Y anastomozom sa jejunumom preko mesta curenja, segmentnom pankreasnom resekcijom sa dvostranom anastomozom ili levom resekcijom, ukoliko postoje indikacije.

SUMNJA NA MALIGNITET Potvrđujući prethodne studije, nedavni prikazi ukazuju na to da se pankreasni kancer razvija u 2-3% pacijenata unutar 10 godina i oko 4% unutar 20 godina od postavljanja dijagnoze hroničnog pankreatitisa. Dilema hroničnog pankreatitisa je nemogućnost preoperativnog isključivanja karcinoma, čak i kada se primene moderne imidžing tehnike kao što su CT, MRI ili EUZ. ERCP, u kombinaciji sa brush-citologijom, može biti od značaja u određenim slučajevima, sa senzitivnošću i specifičnošću brush-citologije od 20 do 100%. Striktura pankreasnog duktusa više od 10 mm, u odsustvu proširenih bočnih grana, treba uvek da sugeriše na prisustvo malignog procesa. Takođe, FNA biopsija procesa u pankreasu može dati samo ograničene informacije usled lažno-negativnih rezultata, posebno kada postoji problem razdvajanja hroničnog inflamatornog procesa povezanog sa pseudocistom od cistične neoplazme pankreasa. FNA je kontroverzna i zbog mogućeg rasejavanja tumora. Imajući u vidu ovaj problem, u mnogim objavljenim prospektivnim serijama o hroničnom pankreatitisu, približno 5% do 15% pacijenata su operisani zbog sumnje na karcinom ili nemogućnosti da se isključi maligno poreklo morfoloških promena u pankreasu. U današnje vreme, u oko 95% slučajeva sa hroničnim pankreatitsom dijagnoza treba da bude jasna kao rezultat pažljive pretrage sa preostalim rizikom za konkomitantni kancer kod samo 5% pacijenata. Nivo sumnje hirurga uvek treba da bude visok zato što pseudociste ili inflamatorna masa mogu maskirati pankreasni karcinom.

Optimalno vreme operacije kod pacijenata sa jakim bolovima je teško odrediti. Bol se može povući u kasnijem toku hroničnog pankreatitisa kada je žlezda globalno insuficijentna ("burn-out" pankreas). Ammann i saradnici su ukazali da se ovo može desiti u proseku nakon 4.5 godina od početka simptoma. Ovo očekivanje se ne može primeniti na 50% pacijenata sa perzistentno jakim bolom. Lankisch i saradnici su potvrdili značajnu redukciju bola tokom vremena, ali su pronašli da više od 50% pacijenata i dalje ima značajan bol 10 godina nakon početka praćenja. Uprkos tome što egzokrina insuficijencija zahteva supstituciju enizma, 54% alkoholičara i 73% nealkoholičara i dalje imaju napade bolova i nema redukcije bola sa razvojem endokrine insuficijencije. Značajno dugotrajno oslobađanje od bola je postignuto hirurškom intervencijom koja je usmerena na inflamatornu masu ili na dilatiran pankreasni duktalni sistem. Pošto su ove tehnike povezane sa niskim stopama perioperativnog morbiditeta i mortaliteta, hiruršku proceduru ne treba smatrati samo poslednjom mogućnošću za oslobađanje od održavajućeg bola. Postoje određeni dokazi da operacija može usporiti i progresiju egzokrine i endokrine insuficijencije u hroničnom pankreatitisu. Na osnovu novijih publikacija, interdisciplinarni pristup se preporučuje za definisanje koncepta individualnog lečenja kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom. Što se tiče komplikacija povezanih sa pankreatitisom, one mogu biti ranije ili kasnije tokom progresije bolesti. Optimalni tajming operacije treba odrediti na osnovu svih detalja.



                                                        INDIKACIJE ZA HIRURŠKO LEČENJE


Najvažnija klinički relevantna lokalna komplikacija kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom je stenoza glavnog pankreasnog duktusa, često uslovljena pankreasnim duktalnim kalkulusima. Na osnovu ERCP ispitivanja, stenoza holedohusa na intrapankreatičnom segmentu duktusa se sreće kod svakog drugog pacijenta. Jedna trećina ovih pacijenata pati od određenog stepena holestaze i oko 15% razvija klinički ikterus. Pseudocistične lezije su česte u hroničnom pankreatitisu, ipak, indikacija za hiruršku drenažu je obavezna kod perzistirajućih velikih pseudocističnih lezija koje ne odgovaraju na interventne ili endoskopske drenaže. Ozbiljne duodenalne stenoze su dokumentovane u oko 5-10%; kompresija portne vene, ponekad sa posledičnom trombozom portne/lijenalne vene, se sreće u 12/20% pacijenata. Jedna od najbitnijih indikacija za operaciju je inflamatorna masa u regiji glave pankreasa koja se ne može razlikovati od malignog procesa. Pacijenti koji pate od svakodnevnih bolova sa potrebom za analgeticima treba da budu podvrgnuti hirurškom tretmanu.

Postoje tri hirurška principa lečenja: drenaža duktusa, lokalna ekscizija glave pankreasa korišćenjem duodenum - prezervirajuća resekcije glave pankreasa i velika hirurška procedura pilorus - prezervirajuća resekcije glave pankreasa. Samo mali broj pacijenata ima korist od totalne pankreatektomije, u slučajevima kada se egzokrina i endokrina insuficijencija nalaze u kombinaciji sa ozbiljnim sindromom bola bez inflamatorne mase u glavi pankreasa. Whipple-ova procedura, „bypass” operacija, ili sfinkteroplastika su prošlost.


___________________________________________________________
Anatomija glave pankreasa: 40-50% pankreasnog tkiva

  • Embriološki dva dela: dorzalni i ventralni pankreas
  • Dva duktalna sistema sa različitim drenažnim kapacitetom: Santorini, Wirsung
  • Pancreas divisum
  • Razvoj IMH se sreće u kombinaciji sa izrazenim promenama duktusa sve do konfluensa (“koleno”) duktusa
  • Papila–duktus ulivanje
  • Pankreatiko-bilijarna nepravilna ulivanja

___________________________________________________________
Glava pankreasa je „pace-maker” hroničnog pankreatitisa: faktori koji su najverovatnije uključeni u stvaranje inflamatorne mase u glavi pankreasa (IMH)

___________________________________________________________

 

Drenaža duktusa

Lokalna resekcija

Velike resekcije

 

Istorijske

 

PartingtonRochelle procedura

Duodenum-preserving” resekcija glave pankreasa

Pylorus-preserving” resekcija glave pankreasa

 

Resekcija po Whipple-u

 

Coring-out modifikacija Frey-a

Leva resekcija uz prezervaciju slezine

Totalna pankreatektomija

 

Bypass procedure

 

Gastrointestinalna drenaža pseudocisti

 

 

 

Sfinkteroplastika i

resekcija splanhnikusnih nerava

 

Hirurške opcije u hroničnom pankreatitisu (Beger)


Ciljevi hirurškog lečenja hroničnog pankreatitisa su:

  1. oslobađanje od bola
  2. kontrola komplikacija okolnog tkiva koje su povezane sa pankreatitisom
  3. prezervacija egzokrine i endokrine pankreasne funkcije
  4. socijalna i okupaciona rehabilitacija
  5. poboljšanje kvaliteta života


Navigacija
Poslednje objavljeno
Translate
English French German Italian Portuguese Slovenian Spanish
RSS feed
Prijatelji sajta
eXTReMe Tracker
Svet Medicine Blog
LinkedIn
Twitter
Facebook
Google+