Sepsa je klinički sindrom, i komplikacija teških poremećaja, a karakterišu je sistemsko zapaljenje, obimno oštećenje tkiva i sistemski odgovor organizma na infekciju. Sepsa nastaje kada odbrambeni, imunski sistem, umesto da kontroliše infekciju, dovodi do oštećenja sopstvenih tkiva i organa. Posledice su septički šok, slabljenje funkcije organa i smrt. Primarni znaci zapaljenske reakcije u septičkom šoku uključuju vazodilataciju, povećanu mikrovaskularnu permeabilnost (propustljivost) i akumulaciju leukocita. Sepsu može da dobije bilo ko, bez obzira na uzrast, pol ili socijalni status, a posebno rizične grupe čine osobe starije životne dobi, mala deca, hronični bolesnici i imunodeficijentne osobe.

 

Sepsa u svim zemljama sveta predstavlja ozbiljan zdravstveni i ekonomski problem zbog činjenica da je: incidenca sepse u dramatičnom porastu a lečenje skupo i neizvesno. Sa svakim satom odlaganja početka lečenja sepse (primenom antibiotika u stanju septičnog šoka) njena smrtnost raste za oko 10%. Zato je 1. oktobra 2011. godine sepsa proglašena za hitno medicinsko stanje. Najveća kampanja, sa ciljem podizanja opšte svesti o ovom problemu i izrade nacionalnog razvojnog plana u svakoj zemlji sa ciljem smanjenja mortaliteta od sepse za 20% do 2020. godine, počela je 13. septembra 2012. godine, i taj dan se smatra prvim „Svetskim danom sepse”.


Nomenklatura generalizovanih infekcija

  • Bakterijemija - prisustvo živih bakterija u krvi (pozitivna hemokultura): eventualno povišena temperatura, tranzitorna ili rekurentna
  • Septikemija - sistemska bolest izazvana širenjem mikroorganizama i njihovih toksina krvlju
  • Sepsa - širi pojam, označava pojavu sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) izazvanog mikroorganizmima (hematogeno širenje ili lokalna infekcija)
  • Sistemski inflamatorni odgovor (SIRS) (Systemic Inflamatory Response Syndrome) predstavlja imunološko-metaboličku reakciju organizma na bilo koji biološki agens, a koji ima najmanje 2 od sledećih kliničkih znakova:
  1.  Oralna temperatura >38 ili <36C
  2.  Tahipnea >20 respiracija/min
  3.  Tahikardija >90/min
  4.  Broj leukocita >12 000/μl ili <4000/μl, tj. >10% mladih oblika u perifernoj krvi

 

  • Teška sepsa - SIRS + popuštanje jednog ili više organa (metabolička acidoza, oligurija, ARDS)
  • Septička hipotenzija - smanjenje arterijskog pritiska (tenzije)(TA) ispod 90mmHg ili za 40mmHg u odnosu na početnu vrednost (u sklopu teške sepse sa SIRS-om)
  • Septični šok - sepsa sa hipotenzijom (prethodno opisanom) koja se ne popravlja na nadoknadu volumena, sa konsekutivnom hipoperfuzijom organa- nastaje MODS
  • Refrakterni septični šok traje više od 1h i ne popravlja se na nadoknadu tečnosti i davanje vazoaktivnih amina
  • Multiorganska disfunkcija - MODS (Multiple Organ Disfunction Syndrome)poremećaj rada 2 ili više organa koji zahteva potporne terapijske mere za održavanje njihove funkcije, odnosno homeostaze. Popuštanje 4 ili više sistema organa dovodi u 100% slučajeva do smrti.

 


Epidemiologija sepse i septičnog šoka

 

  •  13. vodeći uzrok smrti u SAD
  •  500 000 epizoda godišnje i više
  •  Mortalitet 35-80%
  •  U 30-50% slučajeva hemokulture su pozitivne

 

Etiologija

  •  Od ishodišta, izvora infekcije zavisi i uzročnik
  •  Sepsu najčešće izazivaju bakterije
  •  Sepsa poreklom iz:
  •  urogenitalnog i gastrointestinalnog sistema: crevni, Gram-negativni bacili (ešerihija, proteus, klebsiela)
  •  kože i rana: Gram-pozitivne bakterije (Staphylococcus aureus)
  •  porođajnih puteva: Streptococcus β-haemoliticus (u preantibiotskoj eri)
  •  mokraćnih i ţučnih puteva: Enterococcus fecalis
  •  venskih katetera: Staphylococcus epidermidis
  •  Sepsu nastalu van bolničke sredine izazivaju uglavnom bakterije velike invazivnosti ali osetljive na antibiotike
  •  Sepsu nastalu u bolničkim uslovima izazivaju uglavnom oportunističke bakterije male invazivnosti ali veće rezistencije na antibiotike

 

Faktori rizika udruženi sa većim mortalitetom

  •  respiratorne infekcije > abdominalne > urinarne
  •  Nozokomijalne infekcije
  •  Hipotenzija, anurija
  •  Enterococci ili gljivične infekcije
  •  Gram negativna sepsa, polimikrobna etiologija
  •  Temperatura manja od 38C
  •  Starost iznad 40 godina
  •  Komorbiditeti: ciroza jetre ili malignitet


Predisponirajuće bolesti i stanja za sepsu

  •  Bolesti srca- kongenitalne ili reumatska groznica
  •  Splenektomija
  •  Intraabdominalna sepsa
  •  Septični abortus ili pelvična sepsa
  •  intravenska narkomanija
  •  imunokompromitovani


Patogeneza

 

Difuzna intravaskularna koagulopatija (DIK), intavaskularne depozicije fibrina i tromboze rezultat su stimulacije koagulacije u toku sepse.

  •  TNF-α i IL-6 → oslobadjanje tkivnog faktora iz monocita
  •  tkivni faktor + VIIa faktor koagulacije → pokretanje spoljašnjeg puta
  •  aktivacija XII faktora - pokretanje unutrašnjeg puta koagulacije


Klinička slika sepse i septičnog šoka


Sepsa najčešće ima akutni tok (ali može imati i perakutni, subakutni ili čak hroničan tok). Anamnezom treba ustanoviti početak bolesti, da li je u pitanju bolnička ili vanbolnička infekcija, da li je bilo uzimanja drugih lekova, prisustvo ranijih i drugih bolesti, hirurške intervencije, putovanja. Fizikalnim pregledom se mogu naći znaci afekcije svih organa i sitema. Mogu biti prisutni:

  • znaci oboljenja ishodišnog žarišta sepse (fokusa):
    •  bol u trbuhu (abscesi, adneksitis, apendicitis)
    •  lumbalni bol (kod bolesti bubrega)
    •  gnojne promene na koži
  •  febrilnost, jeza, groznica (međutim, oko 30% ima sniženu temperaturu ili je afebrilno)
  •  tahipnea, hiperventilacija - ponekad i patološki nalaz na plućima u smislu pneumonije ili edema pluća (znaci popuštanja srca)
  •  tahikardija, aritmija, šumovi
  •  hepatosplenomegalija (meka septička slezina)
  •  znaci intoksikacije, bledilo
  •  ikterus, hemoragijske promene na koži
  •  septički artritis (crvenilo, otok, bol, ograničena pokretljivost)
  •  mentalna alteracija (od konfuznosti do gubitka svesti), neurološki ispadi i/ili meningealni znaci

 

Nema uvek svih znakova!
Misliti na sepsu ukoliko se kod lokalne infekcije jave znaci SIRS-a!

 

Laboratorijski nalazi

  •  Leukocitoza, leukopenija, trombocitopenija, anemija (↓Fe, ↓transferin)
  •  Kompletna hemostaza: produženo PTT, APTT
  •  Reaktanti akutne faze: ubrzana sedimentacija, povišeni fibrinogen, alfa-2-globulini, CRP
  •  Poremećaji bubrega: ↑ kreatinin, urea, kalijum, natrijum, hloridi
  •  Acidobazni status: respiratorna alkaloza (na početku, usled hiperventilacije), kasnije metabolička acidoza
  •  Hepatogram: povišeni AST, ALT
  •  Hiperglikemija; hipoglikemija retka

 


Dijagnoza

  •  Važno je naći fokus infekcije (pregled ORL, ginekologa, imidžing metode)
  •  Uzimanje uzoraka za hemokulture: u fazi drhtavice, u razmaku od pola sata, sa dva različita mesta, 10-20ml krvi
  •  Uzorke treba zasejati na podloge za aerobno i anaerobno kultivisanje

 

Diferencijalna dijagnoza

  •  Pankreatitis
  •  Opekotine
  •  Ishemijske nekroze, embolije
  •  Anafilaksa
  •  Infektivne bolesti: leptospiroza, trbušni i pegavi tifus, bruceloza, malarija, kala-azar

 


Terapija septičnog šoka

  •  Saniranje septičnog izvora (hirurški, uklanjanje centralnog katetera)
  •  Primena adekvatne antibiotske terapije
  •  Korekcija homeostaznih poremećaja
  •  Održavanje vitalnih funkcija
  •  Primena lekova koji deluju na imunske procese
  •  Specifični terapijski postupci za teške sepse


Izbor antibiotika u sepsi se vrši prema:

  1.  pretpostavljenom izvoru sepse i očekivanom uzročniku
  2.  stanju i životnom dobu obolelog, drugim bolestima i stanjima (alergije, trudnoća)
  3.  mestu nastanka infekcije (vanbolničke i bolničke), dijagnostičko-terapijskim procedurama koje su prethodile


Antibiotici se uvek daju:

  1.  u maksimalnim dozama
  2.  intravenski
  3.  kao kombinovana, ređe monoterapija
  4.  dovoljno dugo

 

 

Empirijska antibiotska terapija kod sepse


VANBOLNIĈKE SEPSE:

  •  urinarnog porekla: cefalosporin 3. generacije, piperacilin, hinolon ± aminoglikozid
  •  neurinarni izvor: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze ± aminoglikozid


BOLNIĈKE SEPSE:

  •  Ne-neutropenični: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze, meropenem-karbapenemi + aminoglikozid
  •  Neutropenični: piperacilin-tazobaktam + aminoglikozid, meropenem ± aminoglikozid, ceftazidim + metronidazol + aminoglikozid
  •  Opekotine: cefalosporin 3. generacije + aminoglikozid + vankomicin

 

Adekvatna nadoknada tečnosti:

  •  prvih sati brzo
  •  obavezna kontrola arterijskog pritiska, centralnog venskog pritiska i satne diureze (pritisak punjenja leve komore)
  •  kristaloidni rastvori (0,9% NaCl, 5% glukoze, Ringer), 4-6 litara, kontrola elektrolita
  •  koloidni rastvori (krvna plazma, albumini), 2l
  •  transfuzija dekantiranih Eritrocita (hemoglobin<80)
  •  simpatikomimetici: dopamin, noradrenalin, dobutamin


Održavanje ostalih funkcija:

  •  oksigenoterapija, vestačka ventilacija, ARDS
  •  korekcija acidoze
  •  korekcija hipokalcemije
  •  korekcija adrenalne insuficijencije
  •  korekcija hiper i hipoglikemije


Imunoterapija septičkog šoka:

  •  kortikosteroidi?
  •  Antiendotoxin monoclonal antibodies E-5, HA-1A
  •  Anti-TNF antitela
  •  IL-1 receptor antagonisti
  •  Protein C (inaktivira faktore V i VIII, stimulise fibrinolizu, inhibira PMNG, smanjuje produkciju IL i adheziju ćelija na endotel krvnih sudova)


Ostale terapijske mogućnosti u teškoj sepsi:

  •  Recombinant colony-stimulating factors
  •  Diuretici
  •  Pentoxifylline, ibuprofen, naloxone
  •  Dijaliza: ultrafiltracija?
  •  Stabilizacija mitohondrijalne disfunkcije

 

 

Izvor: Infektivne bolesti - Skripta za studente medicine, MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net


eXTReMe Tracker