Pankreasne pseudociste su hronične, inflamatorne tečne kolekcije povezane sa pankreatitisom. Pseudociste su najčešće komplikacije akutnog i hroničnog pankreatitisa i gotovo jedna trećina pacijenata sa pankreatitisom će razviti pseudocistu.

Pošto kaviteti tečnosti nisu ograničeni epitelom, to nisu prave ciste. Kaviteti su umesto toga ograničeni reaktivnim granulacionim tkivom koje okružuje kolekciju tečnosti bogatu enzimima, debrijem i nekrotičnim tkivom. Tretman pankreasnih pseudocista je visoko varijabilan, kreće se od praćenja do hirurške drenaže. Drenažne procedure putem radioloških ili endoskopskih pristupa su takođe opcija.

 

PATOFIZIOLOGIJA Pseudociste su hronične tečne kolekcije koje se sastoje od pankreasne sekrecije i inflamatornog debrija i sadrže visoke koncentracije aktivnih proteolitičkih enzima. Tečne kolekcije se mogu razviti nakon epizode akutnog pankreatitisa ili podmuklo tokom hroničnog pankreatitisa. Male pankreasne pseudociste su obično intrapankreatične i imaju tanak zid. Velike pseudociste mogu biti tolikih razmera da okupiraju delove udaljene od pankreasa. Histološke karakteristike zida pseudocisti su slične kod svih tipova pseudocisti i sastoje se od fibroze i zapaljenskog tkiva. Mnoge pankreasne pseudociste potiču od velikih ili malih curenja iz duktalnog sistema i ova karakteristika se može pokazati na ERCP. Tečne kolekcije se mogu akumulirati kao rezultat disrupcija duktusa ili likvefakcije nekrotičnog pankreasnog tkiva. Jednostavne tečne kolekcije kao rezultat curenja iz duktusa su obično unilokularne i ispunjene pankreasnom sekrecijom koja sadrži visoke koncentracije enzima. Rano tokom formiranja ovih tečnih kolekcija, tečnost se ne zadrzava dobro u peripankreatičnom prostoru i može se proširiti kroz peritoneum i retoperitoneum. Rane tečne kolekcije koje su lokalizovane blizu organa kao što su želudac, kolon, jetra i mezenterijum su izvor starijih, zrelih pseudocisti. Hronične tečne kolekcije su ograničene debelim zidom fibroznog zapaljenskog tkiva koji često uključuje i serozu okolnih organa.

Kompleksne tečne kolekcije obično potiču iz nekroze pankreasnog tkiva tokom akutnog pankreatitisa. Ove lokalne tečne kolekcije ili flegmone sadrže semisolidni debri, zapaljensku tečnost i visoke koncentracije pankreasnih enzima i mogu biti podeljene fibroznim septama. Kompleksne tečne kolekcije su posebno podložne infekcijama i često zahtevaju uzorkovanje i drenažu. Curenje i akumulacija tečnosti iz prekinutog pankresnog duktusa se može desiti bez dokaza o pankreatitisu ili nekrozi tkiva. Najčešće, prosta curenja se dešavaju u postoperativnom periodu kada nekompletna anastomoza dehiscira i omogući oticanje tečnosti iz duktusa. Nehirurške povrede kao što su abdominalna trauma i endoskopske manipulacije takođe mogu biti odgovorne za duktalne defekte. Ovakve kolekcije su obično unilokularne i dobro reaguju na zatvaranje duktalnog defekta.

 

KLINIČKE MANIFESTACIJE Većina pankreasnih pseudocista izaziva blage simptome. Najčešći simptom je nadimanje i distenzija i ovi simptomi se sreću u 76-94% pacijenata. Uopšteno, veličina pseudociste i trajanje kliničkog toka su najznačajniji prediktori simptoma. Kod velikih pseudocista, može postojati palpabilna masa koju oseti pacijent ili lekar koji vrši pregled. Ipak, male pseudociste i pseudociste lokalizovane iza želuca ili u retroperitoneumu se retko detektuju fizičkim pregledom. Gubitak u težini postoji kod 20% pacijenata i rezultat je lošeg unosa, kao i maldigestije, a sve je vezano za gastričnu kompresiju. Ikterus, taman urin, pruritus i aholične stolice mogu se sresti kod 10% pacijenata. Početak žutice je obično spor, kao rezultat kompresije žučnog voda pseudocistom ili samim inflamiranim pankreasom. Temperatura je retka kod hroničnih nekomplikovanih pseudocista i njeno prisustvo treba da ukaže na okultnu infekciju pseudociste. Gastrična kompresija i loše pražnjenje se često viđa kod velikih pseudocista koje su lokalizovane u glavi pankreasa. Pacijenti se obično žale na ranu nadutost, mučninu i povraćanje, posebno nakon obroka. Duodenalna opstrukcija može nastati iz prisustva pankreasne pseudociste ili fibroznog procesa u pankreasu. Velike pseudociste u telu i repu pankreasa mogu takođe komprimovati želudac i usloviti ranu nadutost. Nakon pokušane drenaže, pseudociste mogu napraviti penetraciju u zid želuca i usloviti intramuralni inflamatorni proces.

Akutno ili hronično gastrointestinalno krvarenje iz različitih izvora se sreće u 10-20% pacijenata sa hroničnim pseudocistama. Najozbiljniji potencijalni izvor krvarenja je iz gastričnih variksa koji nastaju zbog tromboze lijenalne vene. Krvarenje iz variksa koje nastaje zbog opstrukcije lijenalne vene je retko. Uobičajena lezija je gastropatija uslovljena portnom hipertenzijom koja može usloviti hronično gastrointestinalno krvarenje iz želuca. Povremeno, krvarenje može nastati iz kaviteta pseudociste ili nekrotičnog pankreasnog tkiva. Pošto je krvarenje unutar ciste obično arterijsko, krvarenje može rezultirati naglom i masivnom distenzijom pseudociste. Krvarenje iz pseudoaneurizme je najčešći uzrok značajnog krvarenja i može biti odgovorno za krvarenje van pankreasnog tkiva, kao i unutar kaviteta pseudociste. Spontano krvarenje unutar pseudociste i komunikacija sa glavnim pankreasnim duktusom daje hemosuccus pancreaticus, retku formu krvarenja iz gornjih partija gastrointestinalnog trakta koja je povezana sa pseudocistom. Pseudociste koje su ispunjene krvlju mogu rupturirati u želudac i usloviti krvarenje u lumen želuca. Postoje prikazi hemobilije koja je rezultat krvarenja iz pseudociste i sledstvenih erozija unutar bilijarnog duktusa. Krvarenje iz donjih partija digestivnog trakta može nastati usled spontanih erozija pseudociste u kolon.

Infekcija pseudociste se obično dešava unutar tečnosi bogate proteinima u kavitetu pseudociste. Infekcije mogu biti blage i prolazne, ali češće su ozbiljne i rezultiraju sindromom sepse. Spontane infekcije su uslovljene proliferacijom crevnih mikroorganizama u protein-bogatoj tečnosti pseudociste. Endoskopske manipulacije u kombinaciji sa inadekvatnom drenažom može rezultirati infekcijom pseudociste, posebno ukoliko se u kavitetu pseudociste nalazi nekroza tkiva. Pacijenti sa inficiranom pseudocistom se prezentuju abdominalnim bolom, temperaturom ili sepsom. CT može otkriti prisustvo vazduha u kavitetu pseudociste, što je visoko specifičan znak infekcije. Slični nalazi su dobijeni i putem ultrazvuka. Perkutana CT ili ultrazvučno vođena aspiracija se koriste za dobijanje uzoraka tečnosti za kulturu i bojenje po Gram-u. Lažno pozitivni dijagnostički aspirati za gram bojenje su retki. Kod odabranih pacijenata sa znacima infekcije, ispitivanja aspirata su otkrila dokaz o infekciji kod više od 30% pacijenata. Uprkos korišćenju CT-vođene aspiracije za dijagnozu ranih apscesa pankreasnih pseudocisti, dugogodišnja stopa mortaliteta lečenih apscesa pankreasa ostaje značajna i do 17%. Ozbiljne sistemske infekcije se dešavaju kada inficirana tečnost komunicira sa peritonealnom dupljom ili krvotokom, često uz pankreasnu nekrozu. Dugotrajna perkutna drenaža inficirane pseudociste je uspešna u 60-70% pacijenata, ali je manje uspešna ukoliko je infekcija povezana sa predelima tkivne nekroze i inficiranim tečnim kolekcijama.. Inicijalni tretman inficirane pseudociste i tečne kolekcije je perkutana drenaža, praćena operacijom kod pacijenata sa slabim odgovorom na drenažu. Dugotrajno korišćenje spoljašnjih katetera za drenažu se često komplikuje razvojem kutano-pankreasne fistule. Endoskopska drenaža inficirane pseudociste korišćenjem ERCP izbegava komplikacije formiranjem fistule, ali može doprineti unosu bakterija u kavitet pseudociste. Unutrašnja drenaža inficirane pseudociste se takođe sprovodi korišćenjem endoskopskog ultrazvuka i ovim pristupom se izbegava rizik od nastajanja fistule. Endoskopskim ultrazvukom vođena drenaža inficirane pseudociste se može popraviti prolongiranom drenažom korišćenjen nazocisticnih drenova plasiranim kroz zid želuca. Hiruršku drenažu inficirane pseudociste treba sprovesti kod pacijenata koji ne odgovaraju na endoskopsku ili radiološku drenažnu terapiju. Uprkos ovim agresivnim terapijskim pristupima, stopa mortaliteta lečenih inficiranih pseudocisti ostaje poprilično visoka (oko 10%).

Tromboza lijenalne vene, često povezana sa pseudocistama, javlja se kod oko 13% pacijenata, posebno kada su pseudociste lokalizovane u telu ili repu pankreasa i povezane sa hroničnim pankreatitisom. Tromboza se prvenstveno dešava u lumenu splenične vene koju komprimuje pankreas i/ili pseudocista. Tromboza lijenalne vene će takođe rezultirati dilatacijom kratkih gastričnih vena, splenomegalijom i formiranjem želudačnih variksa. Postoji malo simptoma koji su u vezi sa ovom komplikacijom, pored povremenog krvarenja iz gastričnih variksa i gastropatije uslovljene portnom hipertenzijom. Ponekad, pacijenti sa pseudocistama mogu imati samo splenomegaliju koja je otkrivena pregledom ili hipersplenizam. U retkim slučajevima, tromboza lijenalne vene se može komplikovati ekstenzijom tromba u portnu venu. Tretman tromboze lijenalne vene, splenektomija, je indikovana kod pacijenata sa komplikacijama kao što je krvarenje. Dogotrajni rezultati splenektomije kao tretmana rekurentnog gastričnog krvarenja iz variksa je odlično i to je metoda izbora.

Pseudoaneurizme su potencijalno letalne komplikacije hroničnog pankreatitisa i pseudocisti. Fokalna zapaljenska slaba mesta arterijskog zida, na kojima nastaju pseudoaneurizme, su najčešće na lijenalnoj i gastroduodenalnoj arteriji. Lezije niske atenuacije se prikazuju imidžingom presecima kao dilatirane strukture ispunjene tečnošću i mogu se zameniti za pankreasne tečne kolekcije. Veličina pseudoaneurizme koja zahteva intervenciju je oko 14cm. Korišćenjem Doppler ultrazvuka i EUZ, tečne kolekcije i pseudoaneurizme se mogu diferencirati. EUZ sa kolor Doppler-om takođe može dijagnostikovati rupturiranu pseudoaneurizmu. Prospektive studije su pokazale da 10% pacijenata sa pankreasnim pseuodcistama ima pseudoaneurizmu što je pokazano angiografijom. Pseudoaneurizme su najčešći izvor krvarenja u kavitet pankreasne pseudociste. Lečenje krvarenja iz pseudoaneurizme uključuje hiruršku resekciju i angiografske tehnike. Hirurške tehnike za kontrolu akutnog krvarenja iz pseudoaneurizme se sastoje od ligiranja arterije i hirurške resekcije. Prikazana stopa hirurškog mortaliteta kod kontrole krvarenja iz pseudoaneurizme je visoka (veća od 10%). Angiografska kontrola krvarenja iz pseudoaneurizme se sastoji od arterijske embolizacije i uspešna je u 40-50% pacijenata sa akutnim krvarenjem.

Opstrukcija pankreasnog dela žučnog voda je relativno česta, posebno kada je pseudocista lokalizovana u glavi pankreasa. Lokalna kompresija je najčešći uzrok duktalne kompresije, iako se često sreće i direktna fibroza duktusa. Opstrukcija distalnog žučnog voda sa posledičnim ikterusom je najčešći scenario. Iako stepen opstrukcije duktusa mora biti impresivan, retko se dešava da simptomi pacijenta budu povezani sa bilijarnom opstrukcijom. Drenaža pseudocisti koje su povezane sa opstrukcijom duktusa rešava opstrukciju, posebno žučnog voda. Sa dugogodišnjom opstrukcijom pankreasnog žučnog voda, kalkulusi, mulj i debri će se često akumulirati i mogu biti odgovorni za nastanak epizoda holangitisa.

 

 


eXTReMe Tracker