IDIOPATSKI HRONIČNI PANKREATITIS (autoimuni hronični pankreatitis) - Idiopatski pankreatitis, kod kojeg se ne mogu detektovati očigledni uzroci, čini 10-30% hroničnih pankreatitisa.

Još od kada su Sarles i saradnici primetili slučaj pankreatitisa sa hipergamaglobulinemijom, povremena koegzistencija pankreatitisa sa drugim sistemskim autoimunim oboljenjima kao što su Sjögren-ov sindrom, primarni sklerozirajući holangitis i primarna bilijarna ciroza je prikazivana. Ovi nalazi podržavaju hipotezu da autoimuni mehanizam može biti uključen u patogenezu i patofiziologiju kod nekih pacijenata sa pankreatitisom. 1995. godine, koncept takozvanog autoimunog pankreatitisa (AIP) je predložen kao novi entitet u Japanu. Akumulacija velikog broja slučajeva autoimunog pankreatitisa je izmenila koncept da autoimuni pankreatitis podrazumeva i ekstrapankreatične lezije i udružene poremećaje. Danas se smatra da su ekstrapankreatične lezije kao što su sklerozirajući holangitis ili sklerozirajući sijaloadenitis povezani sa аutoimunim hroničnim pankreatitisom, entiteti koji se razlikuju od primarnog sklerozirajućeg holangitisa i Sjögren-ovog sindroma.

DEFINICIJA I KONCEPT AUTOIMUNOG HRONIČNOG PANKREATITISA Patogeneza i patofiziologija autoimunog hroničnog pankreatitisa još uvek su nejasne. Karakteristični nalazi u najviše slučajeva autoimunog hroničnog pankreatitisa su sumirani na sledeći način:

  • blagi abdominalni simptomi, obično bez akutnog napada pankreatitisa
  • povremeno postojanje opstruktivnog ikterusa usled intrapankreatične bilijarne stenoze ili koegzistencije sklerozirajućeg holangitisa koji je sličan primarnom sklerozirajućem holangitisu
  • povišene vrednosti serumskih gamaglobulina IgG ili IgG4
  • prisustvo autoantitela
  • difuzno uvećanje pankreasa
  • nepravilno suženje pankreasnog duktusa (sklerozirajući pankreatitis) na endoskopskoj retrogradnoj holangiopankreatografiji
  • fibrozne promene sa limfocitima i IgG4-pozitivnom plazmocitnom infiltracijom i obliterativnim tromboflebitisom
  • povezanost sa drugim ekstrapankreatičnim lezijama, kao što su sklerozirajući holangitis, sijaloadenitis, retroperitonealna fibroza, intersticijalni bubrežni tubularni poremećaji ili hronični tireoiditis
  • povremeno postojanje dijabetesa
  • efektna steroidna terapija


Za razliku od pacijenata sa Sjögren-ovim sindromom, pacijenti sa autoimunim hroničnim pankreatitisom retko imaju anti-SSA/SSB antitela i promene u salivarnim žlezdama pacijenata sa Sjögren-ovim sindromom se najverovatnije razlikuju od onih kod pacijenata sa autoimunim hroničnim pankreatitisom koji je praćen hroničnim sijaloadenitisom. Slično, sklerozirajući holangitis sa autoimunim hroničnim pankreatitisom izgleda da se razlikuje od primarnog sklerozirajućeg holangitisa zato što je steroidna terapija uspešna u lezijama bilijarnih vodova koje su povezane sa autoimunim hroničnim pankreatitisom. Na osnovu ovih nalaza se smatra da autoimuni hronični pankreatitis nije povezan sa primarnim sklerozirajućim holangitisom, primarnom bilijarnom cirozom ili Sjögren-ovim sindromom.


EPIDEMIOLOGIJA Autoimuni hronični pankreatitis je redak poremećaj, iako je tačna prevalenca još uvek nepoznata. Japanski istraživači su prikazali da 30 od 521 slučaja (6%) hroničnog pankreatitisa se može klasifikovati kao autoimuni, što je slično stopi koja je data u evropskoj multicentričnoj studiji. Muškarci česće obolevaju. Srednja vrednost godina u vreme dijagnoze je 55. Dijabetes se sreće kod polovine pacijenata sa autoimunim hroničnim ankreatitisom (43-68%) i u većini slučajeva se javlja ­­­­­­­­­­­­­­dijabetes melitus tip 2.

PATOGENEZA Većina slučajeva je pokazala da su histopatološki nalazi ekstrapankreatičnih lezija u autoimunom hroničnom pankreatitisu, kao što su infiltracija limfocita, IgG4-pozitivni plazmociti i fibroza, slični onima u pankreasnim lezijama. Najčešće ekstrapankreatične lezije se sreću u žučnim putevima i pljuvačnim žlezdama, što je dovelo do koncepta "poremećaj sa zajedničkim target antigenima" koji je sličan prethodnim "kompleks sindrom", "sindrom suvih žlezda" ili "autoimuna egzokrinopatija" konceptima. Druge ekstrapankreatične lezije, kao što su retroperitonealna fibroza, medijastinalna limfadenopatija ili bubrežne lezije, pokazuju slične patohistološke nalaze pored sijaloadenitisa i sklerozirajućeg holangitisa. Ovi nalazi ukazuju na zajedničke mehanizme u razvoju ekstrapankreatičnih i pankreatičnih lezija.

KLINIČKI SIMPTOMI Pacijenti sa autoimunim hroničnim pankreatitisom obično imaju osećaj nelagodnosti u epigastrijumu i leđima, pored simptoma koji su u vezi sa pridruženim bolestima. Više od polovine pacijenata sa autoimunim hroničnim pankreatitisom ima opstruktivni ikterus usled stenoze zučnog puta, pri čemu su najčesće lezije koje izazivaju ikterus stenoze intrapankreatičnog holedohusa. Steroidna terapija je obično uspešna za rešavanje sužavanja bilijarnog i pankreatičnog duktusa.

LABORATORIJSKI NALAZI Pacijenti sa AIP-om obično imaju sledeće karakteristike:

  • povećan nivo serumskih pankreasnih enzima,
  • hipergamaglobulinemiju IgG i IgG4
  • nekoliko autoantitela, kao sto su ANA, ALF, ACA-II, PSTI i reumatoidni faktor156

Pored ovoga, povećani serumski IgG4 se sreće kod 70% Japanaca157 sa autoimunim pankreatitisom, što sugeriše da je povećani nivo IgG4 najkarakterističniji nalaz u autoimunom hroničnom pankreatitisu pored toga što je nespecifičan marker. Pacijenti sa bilijarnim lezijama pokazuju abnormalnosti serumskih nivoa bilirubina i hepatobilijarnih enzima. U ovim slučajevima, druge bolesti jetre kao što su virusni hepatitis, autoimuni hepatitis ili primarna bilijarna ciroza treba isključiti. Nakon steroidne terapije, većina abnormalnih laboratorijskih nalaza se normalizuje.

HISTOPATOLOGIJA Mikroskopski nalazi pokazuju fibrozne promene sa infiltracijom limfocita i plazmocita uglavnom oko pankreasnog duktusa i uključenih organa. HLA-DR antigeni se obično eksprimiraju na pankreasnom duktusu ili acinusnim ćelijama. Iako su CD4 i CD8 HLA-DR-pozitivne T ćelije predominantne u odnosu na B ćelije u periduktalnom prostoru, infiltracija palzma ćelijama i limfnim folikulskim formacijama se sreće u mnogim slučajevima. Histološke karakteristike sklerozirajućeg holangitisa, koje su slične pankreasnim nalazima, se nazivaju "limfoplazmocitni sklerozirajući pankreatitis sa holangitisom" i sastoje se od:

  • difuzne limfoplazmocitne infiltracije sa naglašenom acinusnom atrofijom
  • naglašene fibroze okolnog mekog tkiva, kao i celog pankreasa
  • obliterisanim flebitisom u i oko pankreasa koji zahvata i portnu venu
  • inflamatornog zadebljanja zida holedohusa i zučne kese
  • u biopsiji usne, male pljuvačne žlezde ispoljavaju inflamaciju koja je slična pankreasnim lezijama ili onim koje su viđene u Sjögren-ovom sindromu.

Glavne ćelije infiltracije su limfoplazmociti, koji sugerišu na dominantnu B-ćelijsku liniju. U skorije vreme, granulocitno-dominantni histološki nalazi u pankreasu su označeni kao "idiopatski dukt-centrični hronični pankreatitis" ili "granulocitna epitelijalna lezija". Zbog toga, može biti neophodno ispitati da li se razlike u histološkim karakteristikama mogu pripisati različitim patogenetskim mehanizmima ili razlikama u stadijumu bolesti.

 

eXTReMe Tracker