TROPSKI HRONIČNI PANKREATITIS - ne postoji formalna, široko prihvaćena definicija tropskog pankreatitisa. Na osnovu različitih prikaza tropskog hroničnog pankreatitisa, bolest bi se najbolje mogla okarakterisati kao posebni tip idiopatskog hroničnog pankreatitisa koji se sreće u tropskim predelima i koji obično pogađa mlade, često pothranjene osobe.

Bolest dovodi do abdominalnih bolova, pankreasnih kalkulusa i keto-rezistentnog dijabetesa.

EPIDEMIOLOGIJA. Zasluge za prvi opis tropskog pankreatitisa pripadaju Zuidema-i koji je opisao ovaj entitet u Indoneziji 1959. godine, iako je Kini opisao hronični kalcifikujući pankreatitis u Indiji prvi put 1937. godine. Ipak, Geeverghese je objavio monografiju o tropskom hroničnom pankreatitisu, dajući detaljan opis bolesti i popularizujući čitav koncept tropskog hroničnog pankreatitisa na kojem su svi sledeći prikazi bazirani. Tropski hronični pankreatitis je opisan u različitim delovima sveta, ali predominantno u zemljama tropske zone u razvoju. Tu spadaju afričke zemlje, južno-američke zemlje i azijske zemlje. Novija anketa sprovedena od strane Garg i Tandon je pokazala da se tropski hronični pankreatitis takođe sreće u Kini i Maleziji. Ipak, endemski je u južnoj Indiji, posebno u oblasti Kerala ali ga ima i u drugim oblastima Indije kao sto su Karnataka, Tamil Nadu, Orissa, Maharashtra i Delhi. Iako samo ime sugeriše, tropski hronični pankreatitis se sreće predominantno u tropskim predelima, ali je nekoliko sporadičnih slučajeva otkriveno i u drugim netropskim industrijalizovanim zemljama.

KLINIČKE KARAKTERISTIKE. Simptomi među pacijentima su uključivali bol u trbuhu (30%), dijabetes (52 %) i malapsorpciju (16 %). Bol u trbuhu je bio predominantni simptom u ovim slučajevima (80 %) i kalcifikacije su viđene u 80–90% slučajeva. Dijabetes u okviru tropskog hroničnog pankreatitisa je generalno opisan kao težak, zahtevajući često i do 100 jedinica insulina.


Popravljanje uslova života i nutritivnog statusa mogu biti odgovorni za ove promene u kliničkoj slici. Ranije kliničke studije su sugerisale da su pacijenti sa tropskim hroničnim pankreatitisom slabo hranjeni, često pothranjeni sa bilateralnim uvećanjem parotidnih žlezda i cijanotičnim izgledom usana. Ove karakteristike se danas retko sreću kod pacijenata sa tropskim hroničnim pankreatitisom. Novija studija je pokazala da nema razlike u body mass indeksu i drugim antropometrijskim merama između pacijenata sa tropskim hroničnim pankreatitisom i kontrolnim grupama.

Kliničke karakteristike hospitalizovanih pacijenata sa tropskim hroničnim pankreatitisom se u mnogome razlikuju od karakteristika pacijenata sa alkoholnim pankreatitisom. Neke od specifičnih karakteristika tropskog hroničnog pankraetitisa uključuju početak bolesti u ranijoj životnoj dobi, velike kalkuluse duktusa (posebno u regiji glave pankreasa), insulin zavisni, ketorezistentni dijabetes, nisku incidencu steatoreje i visoku incidencu karcinoma pankreasa.

Razistentnost na ketozu u dijabetesu usled tropskog hroničnog pankreatitisa se pripisuje očuvanju ß-ćelijske funkcije što je pokazano vrednostima C-peptida, smanjenom rezervom glukagona, redukovanim snabdevanjem neesterifikovanim masnim kiselinama (supstrat ketogeneze) i nedostatkom karnitina koji vodi u redukciju influksa masnih kiselina kroz mitohondrijalnu membranu.

 Steatoreja je primećena samo kod 20% pacijenata sa tropskim hroničnim pankreatitisom.

 Karcinom koji se sreće u tropskom hroničnom pankreatitisu je različit od de novo kancera iz dva razloga. Prvo, nastaje oko 15 godina ranije i, drugo, isti histološki uzorak pankreasa može sadržati displaziju kao i kancer, što ukazuje na moguću povezanost.

Sledeće odlike su karakteristične za tropski hronični pankreatitis i razlikuju ga od drugih tipova hroničnog pankreatitisa:

  • javlja se kod mlađih ljudi
  • uglavnom u tropskim predelima
  • nealkoholičari
  • nema drugog vidljivog uzorka hroničnog pankreatitisa
  • negativna porodična anamneza pankreatitisa
  • zahvaćenost glavnog pankreasnog voda dilatacijom
  • veliki pankreasni kalkulusi uglavnom u glavi pankreasa
  • klinička slika sa bolom u trbuhu
  • dijabetes koji zahteva insulin, ali je rezistentan na ketozu
  • pothranjeni pacijenti

PATOLOGIJA. Histopatologija pankreasa se uglavnom proučava kroz hirurške i uzorke sa autopsija. Kao rezultat toga, samo uznapredovale faze bolesti su dobro proučene. U ovoj fazi, pankreas je mali, skvrčen i fibrozan, sa dilatiranim duktusima i duktulima sa intraduktalnim kalkulusima ili proteinskim čepovima. Kalkulusi su uvek locirani u glavnom pankreasnom vodu ili njegovim granama, predominantno u regiji glave. Mikroskopski, najkarakterističnija odlika tropskog hroničnog pankreatitisa je periduktalna fibroza sa retkom ćelijskom inflamatornom reakciijom. Rani stadijumi torpskog hroničnog pankreatitisa nisu bili dobro okarakterisani. Suptilne parenhimske i duktalne promene ukazuju na to da se tropski hronični pankreatitis može videti endoskopskom ultrasonografijom.

ETIOPATOGENEZA. Parenhimska inflamacija (akutna, rekurentna ili hronična), duktularna opstrukcija, acinarna destrukcija, stimulacija pankreasnih stelatnih ćelija i rezultirajuća fibrogeneza su verovatno zajednički za sve forme hroničnog pankreatitisa. Iako citokini i oksidativni stres koji uslovljavaju aktivnost stelatnih ćelija mogu biti slični, faktori koji ih iniciraju su različiti. Alkohol je najčešći inicirajuci faktor, ali u drugim situacijama drugi toksini ili lekovi mogu biti značajni, npr., dijetetski cijanogeni glikozidi, sastojci duvanskog dima ili petrohemijskih proizvoda koji se nalaze u vazduhu i autoimuno oštećenje ili virusna infekcija. Nedostatak mikronutrijentnih antioksidanata može učiniti pankreas osetjivijim na štetno dejstvo ovih faktora nego što je to normalno. Novija shvatanja genetske predispozicije su uvela novu dimenziju u ovu koncepciju prema kojoj štetne faktore većina može tolerisati, ali oni koji su genetski predisponirani (npr., SPINK 1 genska mutacija) mogu pretrpeti oštećenje pankreasa.

Toksična hipoteza je bazirana na unošenju kasave (tapioca, Manihut esculenta), koja sadrži cijanogene glikozide i u širokoj je upotrebi u južnoj Indiji gde je tropski hronični pankreatitis endemski. Dva česta glikozida koja se nalaze u kasavi su linamarin i lotaustralin. U kontaktu sa želudačnom kiselinom oni daju hidrocijansku kiselinu, koja je toksična za tkiva. Hidrocijanska kiselina se konvertuje u tiocijanate dodavanjem SH grupe u prisustvu enzima rodanaze koji se u velikim količinama nalazi u tkivu. Ovaj SH radikal nastaje iz jedne od aminokisleima koje sadrže sulfatnu grupu, uglavnom metionin, cistin ili cistein. Ukoliko pacijent ima nedostatak aminokiselina, kao što se dešava u protein-kalorijskoj malnutriciji, detoksifikacija hidrocijanske kiseline će biti slabija, što dovodi do oštećenja tkiva uključujući i pankreas.

Koncept cijanogenih glikozida kao kauzativnih agenasa za tropski hronični pankreatitis nije našao na široko prihvatanje iz sledecih razloga : 1) kasava nije u dijeti mnogih ljudi koji razviju tropski hronični pankreatitis, 2) tropski hronični pankreatitis se ne javlja kod žitelja zapadne Afrike koji konzumiraju kasavu regularno, 3) nema razlike u konzumiranju kasave kod pacijenata koji imaju tropski hronični pankreatitis i kod onih koji ga nemaju i 4) dugotrajno konzumiranje kasave nije izazvalo dijabetes ili pankreatitis u modelu pacova.

 


eXTReMe Tracker