Ezofagealni hijatus je eliptični otvor koji se nalazi u muskularnom delu dijafragme i nalazi se 2-2.5cm ulevo od središnje linije koja prolazi sredinom kičmenog stuba a nalazi se u visini Th10 pršljena. Prednju i lateralnu ivicu čine snopovi poprečno-prugastih mišićnih vlakana koji čine kruseve dijafragme - levi i desni krus. Zadnju ivicu čini lig. arcuatum med. Ezofagealni hijatus podseća na pravi kanal, postavljen vertikalno, koji je sastavljen iz 2 nivoa.

Gornji nivo je isključivo muskularne strukture i dužine oko 2.5cm dok je donji deo olučastog izgleda, otvoren put napred i okružen vlaknima, uglavnom, desnog krusa dijafragme. Obzirom da je reč o eliptičnom otvoru postavljenom u 3-dimenzionalni prostor, možemo govoriti o površini koju ovaj otvor zauzima i koja iznosi, prosečno, 5,84cm/2 a koja je u direktnoj srazmeri sa obimom grudnog koša. [1]


Kroz ezofagealni otvor prolazi jednjak a, zajedno sa njim, prednji i zadnji (levi i desni) trunkus vagalnog živca kao i ezofagealne arterije i vene koje se odvajaju od levih gastričnih sudova. Ovo je regija u kojoj portalna cirkulacija, ovde predstavljena sa gastričnom venom-koronarijom, komunicira sa sistemskom cirkulacijom predstavljenom ezofagealnim granama vene azigos. [2]


Krusevi dijafragme su, po svom poreklu, tendinozne strukture i stapaju se sa prednjim longitudinalnim ligamentom kičmenog stuba u svom kaudalnom delu. Desni krus je veći i duži od levog, nastaje od prednje površine, tela i fibro-hrskavica, L1 do L3 pršljenova dok levi krus nastaje od istih delova ali L1 i L2 pršljenova. [3] Iz didaktičkih razloga, kaže se da krusevi dijafragme nastaju od lumbalnih pršljenova a da se pripajaju, put kranijalno, na tetivno središte dijafragme. Mišićna vlakna kruseva koja su centralno postavljena imaju kružni tok raspoređivanja dok su periferna vlakna raspoređena u kaudo-kranijalnom pravcu. Jedinstven način pružanja vlakana kruseva uzrokuje da njihovom kontrakcijom dolazi do kranio-kaudalnog pokretanja jednjaka ali i do kružnog kretanja po tipu peristaltičkog prstena. Uloga kruseva je dvojna - učestvuju u respiraraciji što je njihova sporedna uloga a pretežna uloga je u formiranju sfinkternog mehanizma gastrointestinalnog trakta. Inervisani su od strane frenikusa ( motorna i senzitivna inervacija ) i to iz segmenata C5, C6 i C7.

Nakon studije na oko 50 humanih dijafragmi, Botros [4] je našao 5 varijacija u načinu formiranja hijatusa:

  • U 62%, hijatus formiraju L i D krus ali D krus, u najvećem delu, učestvuje u formiranju hijatusa dok L učestvuje samo u formiranju zadnje-leve ivice istog, zajedno sa lig. arcuatum med.
  • U 10% slučajeva hijatus formiraju, u podjednakom odnosu, oba krusa.
  • U 10% slučajeva hijatus je formiran samo od L krusa
  • U 2% slučajeva isključivo L krus formira hijatus
  • U 16% slučajeva oba krusa su postavljena iza jednjaka a hijatus je odvojen od lig. arcuatum. med. trakom u obliku slova


Sa ivica hijatusa, put longitudinalnih vlakana distalnog jednjaka, pruža se freno-ezofagealni ligament (PEL) koji nosi naziv Leimeri-jeva membrana i koja obuhvata distalni jednjak duž čitave njegove cirkumference. Leimerijeva membrana je elastična struktura, anatomski, građena od dva lista između kojih se nalazi sloj vezivnog tkiva. Gornji list predstavlja nastavak endotorakalne fascije što je ređi slučaj a, uglavnom, predstavlja nastavak transverzalne fascije dok donji predstavlja nastavak transverzalne fascije. U najvećem broju slučajeva, gornji list PEL-a se pruža put jednjaka idući uz jednjak i na oko 3.7cm, kranijalno od dijafragme, stapa se sa longitudinalnim slojem mišića jednjaka. Donji list se prijaja ili na abdominalni deo jednjaka ili pak na proksimalni deo želuca sa prosečnom distancom od dijafragme od 1.4cm. [5] Ovaj prostor između dva lista PEL-a predstavlja prostor u kojem je moguće pristupiti delu distalnog-torakalnog i abdominalnog jednjaka tokom operacija.


Uloga PEL-a nije do kraja razjašnjena ali se može reći da on učestvuje u formiranju anti-refluksne barijere, učestvuje u stabilizovanju distalnog ezofagusa u ezofagealnom hijatusu i učestvuje u ograničavanju uticaja povišenog intra-abdominalnog pritiska. [5]

Donji ezofagealni sfinkter - DES nije anatomski definisana regija distalnog jednjaka već predstavlja njegov funkcionalno različit deo u odnosu na ceo jednjak. Definiše se kao predeo distalnog jednjaka, dužine oko 2-4cm koji je u stalnoj, toničkoj kontrakciji a koja je izazvana miogenim, neuralnim i neurohumoralnim faktorima. Sastoji se iz unutrašnjeg i spoljašnjeg dela - unutrašnji grade glatko-mišićna, cirkularna, vlakna distalnog ezofagusa zajedno sa sling vlaknima proksimalnog želuca. Spoljašnji deo grade krusevi dijafragme. DES zajedno sa krusevima dijafragme i sling vlaknima želuca, grade GEJ.

 

 

Uloga kruseva dijafragme i donjeg ezofagealnog sfinktera u GERB-u

 

Gastroezofagealna refluksna bolest predstavlja klinički sindrom koji nastaje koji nastaje na bazi gastroezofagealnog refluksa a izazvan je štetnim delovanjem želudačnog i/ili duodenalnog sadržaja. Manifestuje se gorušicom, regurgitacijom, odinofagijom i disfagijom a ređe bolom iza grudne kosti, podrigivanjem, mučninom, kašljem.


Po drugoj definiciji, GER je fiziološki element koji postaje patološki onog trenutka kada distalni jednjak bude izložen kiselom želudačnom sadržaju čiji je pH ispod 4 u periodu dužem od 84 min/24h. GERB nastaje kada izlaganje jednjaka želudačnom sadržaju prevazilazi tolerantnost njegove sluzokože što dovodi do histopatoloških oštećenja tj. do pojave simptoma.


Na ovom mestu treba objasniti sfinkterni mehanizam koji je odgovoran za sprečavanje nastanka refluksa a koji se naziva zona visokog pritiska distalnog jednjaka (ZVPDJ) ili ezofagogastrični prelaz (EGP).


Precizna lokalizacija EGP-a je teška a definiše se kao spoj ezofagealnog, višeslojnog, pločastoslojevitog epitela i želudačnog, jednorednog, cilindričnog epitela ili kao spoj ezofagealnih cirkularnih mišića sa kosim vlaknima želuca (ova zadnja je, do sada, najpreciznija). Treba definisati i skvamocilindrični prelaz (SCP) koji predstavlja spoj planocelularnog epitela jednjaka i cilindričnog epitela želuca a koji je bitan za endoskopsko lokalizovanje EGP-a (mesto apozicije normalno postavljenog SCP-a, distalnog širenja submukoznih krvnih sudova jednjaka i proksimalna granica nabora želuca). [7] Normalan SCP se nalazi u nivou ili neposredni ispod hijatusa dijafragme.


EGP odnosno ZVPDJ se sastoji iz 2 komponente - proksimalno se nalazi viša, tonična, komponenta koju čine cirkularni sloj mišića distalnog jednjaka i zove se donji ezofagealni sfinkter (DES). Distalno se nalazi niža/manja, fazična komponenta koja se naziva spoljašnji DES a čine je kompresija kruralne dijafragme (krusevi) i povišeni intragastrični pritisak. Tačna endoskopska lokalizacija DES je teška i smatra se da je proksimalna granica DES-a mesto gde se skupljaju mukozni nabori jednjaka a nalazi se na oko 2cm proksimalno od hijatusa. Distalnu granicu čini SCP.


EGP ili ZVPDJ predstavlja entitet i započinje na distalnom jednjaku sakupljanjem nabora sluzokože jednjaka i završava se u nivou kardije želuca, u nivou ThX pršljena, na mestu gde se spajaju desna i leva strana desnog krusa dijafragme a njegova prosečna dužina iznosi oko 8cm. Njegovi sastavni elementi su: distalni jednjak, DES i spoljašnji DES/krusevi dijafragme , PEL i kardija želuca.


Osnovna funkcija koju vrši ZVPDJ je stvaranje antirefluksne barijere koja se može izraziti kao pritisak koji stvaraju DES i kruralna dijafragma i koji normalno iznosi oko 27mmHg. Razlikovanje pritiska DES-a i pritiska kruseva je važno zbog individualnog doprinosa svake strukture u nastanku pritiska EGP-a.

Kod zdravih ljudi postoje epizode refluksa koje se javljaju u postprandijalnom periodu kada je želudac distendiran. Kako se želudac proširuje, DES se polako podiže i na taj način skraćuje, Hisov ugao se ispravlja a stepen kompetentnosti DES-a opada (ovaj patofiziološki mehanizam je prisutan kod hijatus hernije). U jednom trenutku će pritisak DES-a biti ravan nuli i nastaje GER. Nakon perioda distenzije želuca, DES se vraća u svoj fiziološki položaj a ovakve epizode skraćivanja i ponovnog vraćanja u fiziološki položaj, mogu dovesti do progresivnog oštećenja istog što rezultuje njegovom trajnom nekompetentnošću. Mehanizmi zaštite od želudačnog refluksa su: adekvatna dužina intraabdominalnog segmenta ZVPDJ, kruralna dijafragma i bazalni pritisak ZVPDJ.

Tri su osnovna mehanizma koja utiču na nefunkcionalnost EGP-a:

  1. tranzitorna relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera (TRDES),
  2. hipotenzija anatomski intaktnog DES-a i
  3. anatomski poremećaj EGP-a i hernija hijatusa jednjaka.


TRDES predstavlja nagli, spontani, prolongirani (10-45sec.) pad bazalnog pritiska DES-a na nivo intragastričnog pritiska a koji nije uzrokovan aktom gutanja. Smatra se da je TRDES fiziološki odgovor na gastrični distenziju tj. mehanizam podrigivanja i da je reč o mehanizmu fiziološkog GER-a kod pacijenata sa urednim DES-om i bez prisutne hijatus hernije. Ovo proizilazi iz studije Van-Herwaarden-a i sar. [8] gde je učinjeno manometrijsko i pH-metrijsko ispitivanje kod pacijenata sa i bez HH. Zaključak studije je da je GERB izazvan niskim tonusom DES-a u sklopu HH, relaksacijama izazvanim gutanjem i povećanim naprezanjem. Mehanizam nastanka TRDES-a je vezan za gastričnu distenziju koja dovodi do skraćenja ukupne dužine DES-a i pada vrednosti bazalnog tonusa.

Hipotenzija DES-a. Bazalni tonus DES-a predstavlja sadejstvo miogenih (pomeranje intracelularnog kalcijuma u sam mišić) i neurogenih (holinergička inervacija) mehanizama. On je poremećen u 2 fiziološki specifična stanja - stres (povećanje intragastričnog pritiska do granice kada se prevaziđe hipotenzivan DES) i slobodan refluks (pad intraezofagealnog pH bez promena pritiska DES-a). Na koji način nizak bazalni pritisak DES-a utiče na pojavi GER-a, nije u potpunosti jasno. Jedna od mogućnosti je postojanje niskog bazalgnog pritiska DES-a i HH. Samim tim što postoji HH spoljašnji sfinketer (krusevi dijafragme) je oslabljen i nije u stanju da spreči GER. [9]. Moguće je da smanjena bazalna vrednost DES-a nastaje kao posledica oštećenja mišića DES-a uzrokovanog kiselinom.

Dijafragmalni sfinkter i HH. Normalne vrednosti pritiska DES-a iznose oko 27mmHg dok gradijent pritiska između želuca i jednjaka povećava intragastrično povećanje pritiska a smanjuje ga kontrakcija inspiratorne muskulature.


Postoji 7 mehanizama pomoću kojih HH podstiče nastanak GER-a:

  1. oslabljen klirens jednjaka,
  2. oslabljen i skraćen DES,
  3. gubitak dijafragmalne potpore DES-a,
  4. gubitak intraabdominalnog segmenta DES-a,
  5. rastezanje i ruptrura PEL-a,
  6. retencija želudačnog sadržaja u hernijaciji
  7. proširenje.


Nakon epizode refluksa, peristaltika tela jednjaka čisti bolus kiseline iz jednjaka u HH. Neposredno iza toga, aktom gutanja uzrokovana relaksacija DES-a dovodi do refluksa kiseline iz HH u jednjak. DES ostaje otvoren 6-8sec koliko je potrebno peristaltici jednjaka, uzrokovanoj gutanjem, da stigne do DES-a. U ovom periodu jednjak je nezaštićen jer se kod bolesnika sa HH velika količina kiseline nalazi u neposrednoj blizini DES-a.


Nastanak aksijalne HH dovodi do gubitka normalnog Hisovog ugla, distorzije EGP-a i poremećaja u funkcionisanju DES-a. Osim ovoga, HH utiče i na odnos između pozicije kruseva dijafragme i jednjaka koji vrše dodatni pritisak na DES radi poboljšanja antirefluksne funkcije DES-a. Kod bolesnika sa HH, fundus želuca je u poziciji između kruseva dijafragme čime se, pri kontrakciji istih, pritisak u želucu još više povećava i potencira refkus želudačnog soka u jednjak.

 

 

Dr Miroslav Stojilković
Spec. opšte hirurgije

Reference

1. A. Shamiyeh , K. Szabo , F. A. Granderath, G. Syre´, W. Wayand, J. Zehetner , The esophageal hiatus: what is the normal size, Surg Endosc (2010) 24:988–991
2. Skandalakis' Surgical Anatomy, The McGraw-Hill Companies 2006.
3. Standring Susan, Greys Anatomy 40th edition Churchill Livingstone Elsevier. Spain 2008; p 1007-009
4. Botros KG, Bondok AA, Gabr OM, el-Eishi HI, State FA. Anatomical variations in the formation of the human esophageal hiatus, Anat Anz 1990;171:193. [PubMed: 2268060]
5. Nihal Apaydin, Aysun Uz, Oya Evirgen, Marios Loukas, R. Shane Tubbs, Alaittin Elhan, The phrenico-esophageal ligament: an anatomical study, Surg Radiol Anat (2008) 30:29–36
6. Biancani P, Zabinski M, Kerstein M, Behar J, Lower esophageal mechanics; anatomic and physiologic relationship of the esophagogastric junction. Gastroenterology 1982; 82:221-29
7. Liebermann-Meffert D, Brauer RB. Surgical anatomy of the distal esophagus and cardia. In: Wastel C, Nyhus LM, Donahue PE, editors. Surgery of the esophagus, stomach and small intestine. 5th ed. Boston, New York, Toronto and London: Little, Brown and Company 1995: 32-43
8. Van Herdwaarden MA, Samson M, Smout AJP. Excess gastroesophageal reflux in patients with hiatal hernia is caused by mechanisams other than transient LES relaxations. Gastroenterology 2000; 119:1439-1446.
9. Pandolfino JE, Shi G, Curry J, et al. Esophagogastric junction distensibility: a factor contributing to sphincter incompetence. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002;282: 1052.
10. Peško P, Simić A, Barrett-ov jednjak: šezdeset godina kontroverze: Beograd, Partenon, 2010.

 


eXTReMe Tracker