Poznavanje puta embriološkog razvoja omogućava shvatanje nastanka anatomskih abnormalnosti pankresa i duktalnog sistema. Većina njih se otkriva akcidentalno na endoskopiji, intraoperativno ili pri autopsiji ali neki mogu dati i značajne kliničke simptome. Ove anomalije mogu biti izolovane ali i deo kompleksnih sindroma i metaboličkih poremećaja koji zahvataju više organskih sistema.

Primarne malformacije

Agenezija pankreasa. Primarna agenezija pankreasa je veoma redak poremećaj razvoja. Tačna incidenca nije poznata. Ona se ne manifestuje samo dijebetesom i malapsorpcijom u postnatalnom periodu već je udružena i sa intrauterinim zastojem rasta što je posledica odsustva lučenja insulina koji je glavni intrauterini faktor rasta. Može biti udružena sa agenezijom cerebeluma. U većini slučajeva bolest je rapidno fatalna.

Hipoplazija i parcijalna agenezija pankreasa su najčešće asimptomatski poremećaji zbog velike funkcionalne rezerve endokrinog i egzokrinog pankreasa. Parcijalna agenezija pogađa najčešće dorzalni deo pankreasa (poznata i kao „kratak pankreas“). Imidžing tehnikama samo se glava pankreasa može prikazati dok telo i rep nedostaju. Uočeno je da je agenezija dorzalnog pankreasa često udružena sa i dijabetesom i pankreatitom s obzirom da je najveći deo ćelijskih ostrvaca lokalizovan upravo u distalnom pankreasu koji nedostaje.

Anularni pankreas je poremećaj gde postoji kompletna, duž cele cirkumference, obuhvaćenost druge porcije duodenuma jednom prstenastom trakom pankreasnog tkiva što može biti uzrok parcijalne ili kompletne opstrukcije duodenuma. Incidenca ove anomalije je 1:20000 i čini 8-21% svih opstrukcija duodenuma kod novorođenčadi. Iako je predlagano puno teorija, tačna etiologija anularnog pankreasa je ostala do danas nepoznata. Anularni pankreas je često udružen sa drugim kongenitalnim anomalijama, kao što su intestinalne atrezije, malrotacije, traheo-ezofagealne fistule i srčane mane. Oko 11-16% ljudi sa ovom anomalijom imaju i Down syndrome. Iako su većina slučajeva sporadični, neki podaci ukazuju na postojanje familijalnog oblika bolesti. Tako bi uzrok mogao biti monogenski defekt koji još uvek nije otkriven. Klinički simptomi se mogu javiti u bilo kom životnom dobu ali su najčešći u prvoj godini života. Treba reći da se mogu javiti čak i u prenatalnom periodu u vidu polihidramniona koji se može videti na fetalnoj ultrasonografiji. U novorođenčadi dijagnoza se često postavlja abdominalnim ultrazvukom ili „double-bubble“ znakom na nativnom rendgenu abdomena u stojećem položaju. Pacijenti kod kojih anularni pankreas postaje klinički manifestan kasnije tokom života najčešće imaju uporna povraćanja, hroničnu distenziju želuca, bol kao posledicu blagog pankreatitisa i peptičke ulkuse.

ERCP anularnog pankreasa u odralsih. Uočiti ring-shaped pankreasni kanal okružuje duodenum

 

Kompjuterizovana tomografija i ERCP mogu biti od pomoći u postavljaju dijagnoze. Diferencijalna dijagnoza treba da uključi atreziju duodenuma i crevni volvulus. Hirurško lečenje sastoji se u kreiranju duodenoduodenostomije sa odličnim dugoročnim rezultatima. Presecanje pretena se ne preporučuje zbog rizika od postoperativnih komplikacija kao što su pankreatitis, fistula i kasna fibroza.

Pankreas divisum. Kod ove anomalije ne dolazi do fuzije primarnih vodova dorzalnog (Santorini) i ventralnog (Wirsung) pankreasa ili je ona nepotpuna što rezultira situacijom da se veći deo žlezde drenira kroz manji duktus (Santorini) u duodenum kroz malu papilu. Glava pankreasa i uncinatni nastavak se, čineći manji deo žlezde, se tako dreniraju kroz veći vod (Wirsung) u veliku papilu-Vateri. Brojni podtipovi divisuma su opisani anatomski na osnovu ERCP nalaza. Ovo je najčešća anatomska varijanta pankreasa sa incidencom od 3-15%. Dijagnoza se postavlja ERCP-om ili MRCP-om. Više puta je sugerisano da se zbog preopterećenosti male papile, velikom količinom pankreasnom soka, manji akcesorni kanal može zapušiti i biti uzrok pankreatitisa. Ipak, prevalenca pankreas divisum-a u normalnoj populaciji je ista kao i kod pacijenata sa hroničnim pankreatitom te se pankreas divisum ne može smatrati faktorom rizika za razvoj pankreatita. Mutacije u genima za serine protease inhibitor Kazal type 1 (SPINK1) i cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), često prisutne kod pacijenata sa idiopatskim pankreatitom, podjednako često se mogu naći i kod hroničnog pankreatita sa pankreas divisumom kao i kod hroničnog pankreatita bez divisum-a. Tako se može zaključiti da je hronični pankreatit sa pankreas divisumom, u svojoj osnovi zapravo idiopatski pankreatit sa istim genetskim faktorima rizika. Dok je drenaža obično zadovoljavajuća, pankreas divisum može u pacijenata sa hroničnim pankreatitom pogoršati problem otežane duktalne drenaže. U ovakvoj situaciji postavlja se pitanje da li endoskopska sfinkterotomija male papile sa insercijom stenta donosi benefit pacijentu ili može uticati na prirodni tok hroničnog pankreatitisa.

Ektopični pankreas. Ektopično pankreasno tkivo je aberantni fokus normalno razvijenog pankreasnog tkiva koje nema anatomski niti vaskularni kontinuitet sa glavnim organom a može biti smešten na različitim anatomskim lokalcijama. Autopsije pokazuju da je ektopični pankreas relativno čest (1-13%) ali su kliničke manifestacije veoma retke. Većina biva otkrivena slučajno pri endoskopiji i to u želucu (najčešće antrum), duodenumu, jejunumu ili Meckel-ovom divertikulumu.

Ektopični pankreas 4cm udaljen od duodenalne papile pod endoskopom i tokom endoskopske disekcije (slike  na vrhu) i histološki (donji deo panela, citokeratinsko bojenje) Uočiti potpuno odsustvo endokrinih ćelija na histoligiji koje korelira sa tipom II ektopičnog pankreasa po Heinrich (1909), odnosno sastoji se samo od egzokrinih ćelija.

 

Ektopično tkivo pankreasa je najčešće lokalizovano u submukozi ali mođe biti i u mišićnom ili seroznom sloju. Ređe lokalizacije su ileum, jetra, slezina, bilijarni trakt i mezenterijum. Iako ektopični pankreas može podleći istim patološkim promena kao i ortotopni i to najčešće cističnoj degeneraciji, ektopičnom pankreatitu pa i karcinomu, u najvećem broju slučajeva on ostaje asimptomatski. Ukoliko ektopični pankreas postane simptomatski to je najčešće zbog njegovog mass efekta i posledične opstrukcije intestinalne pasaže (prepilorično), intususcepcije creva, krvarenja iz digestivnog trakta usled uceracija mukoze zbog pankreasne sekrecije, bola zbog pankreatita i samo izuzetno maligne transformacije. Dijagnoza se postavlja endoskopski ili radiografski za antralnu lokalizaciju.Neophodna je histopatološka potvrda. Terapija simptomatskog ektopičnog pankreasa je hirurška ili endoskopska.

Duktalne anomalije. Varijacije u razvoju dorzalnog i ventralnog duktalnog sistema mogu biti uzrok većeg broja anatomskih varijacija. Većina njih se otkriva kao uzgredan nalaz endoskopiji ili ERCP-u. Duktalne abnormalnosti koje su se pokazale kao klinički značajne uključuju pancreas divisum i abnormalni spoj sa zajedničkim žučnim vodom (BP maljunction) poznat kao „sindrom zajedničkog kanala“.


Common channel syndrome posledica je abnormalno dugog zajedničkog pankreatikobilijarnog voda nastalog zbog spajanja ventralnog pankreasnog voda sa zajedničkim žučnim vodom izvan zida duodenuma. Ovo može imati za posledicu refluks pankreasnog sadržaja u zajednički žučni vod koji se može dokazati dinamskim MRCP nakon sekretinske stimulacije. Ovaj refluks može biti uzrok nastanka cista glavnog žučnog voda. S druge strane refluks žuči u pankreas je malo verovatan jer je pankreasni sekretorni pritisak uvek viši od bilijarnog. Sadržaji duktalnog sistema putujući u oba smera mogu biti uzrok pankreatitu ili cistama holedoha. Vizualizacija common channela-a moguća je putem invazivnih procedura kao što su ERCP, MRCP ili PTC. Endoskopska sfinkteroplstika može biti korisna kod ovog sindroma a komplikacije poput ciste holedoha, rešavaju se isključivo hirurškim putem.

Kongenitalna pankreasna cista. Ogromnu većinu cista pankreasa čine multiple ciste i pseudociste kao posledice hroničnog pankreatitisa. Prave solitarne kongenitalne ciste pankreasa su ekstremno retke. Češće su u ženskog pola i mogu se prezentovati kao asimptomatske palpabilne mase ili epigastričnim bolom, ikterusom i povraćanjem zbog kompresije okolnih visceralnih struktura. Ciste su najčešće lokalizovane u repu i telu pankreasa i tipično su unilokularne, tankog zida i veličine od mikroskopskih do 5cm. Komunikacija sa duktalnim sistemom je retka. Ove ciste su izoehogene na ultrazvuku i niske atenuacije na CT bez pojačanog prikazivanja zida ciste. Udružene kongenitalne anomalije uključuju renalnu tubularnu ektaziju, polidaktiliju, anorektalne malformacije, policistične bubrege i asfiksijsku torakalnu distrofiju. Većina kongenitalnih cista sa kliničkom manifestacijom dijagnostikuju se u dece. Ako se otkriju u zrelom dobu, u obzir se, diferencijalno-dijagnostički, moraju uzeti postpankreatitične pseudociste kao i cistični tumori pankreasa. Gastrointestinalne duplikacione ciste su posledica abnormalnosti u razvoju foregut-a koje su, za razliku od pseudocista kod hroničnog pankreatita, obložene slojem epitela. Većina ovih cista sadrži gastričnu mukozu ili pankreasno tkivo što može biti uzrok krvarenju unutar ciste. Jukstapankreatične duplikacione ciste tipično nastaju iz želuca ili duodenuma i mogu vršiti kompresiju na pankreas. Retko se ciste mogu sekvestrirati same unutar pankreasa. Komunikacija između ciste i pankreasnog duktalnog sistema je retka a ako postoji ukazuje pre na pankreatitičnu pseudocistu.

 

 

Autor: Mr sci med dr Đorđe Knežević

 

 


eXTReMe Tracker